Climatério Professor José M. Aldrighi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Faculdade de Saúde Pública – Universidade de São Paulo Nepcom/InCor.

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1 Climatério Professor José M. Aldrighi Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Faculdade de Saúde Pública – Universidade de São Paulo Nepcom/InCor FMUSP

2 Sistema Reprodutor Feminino ANATOMIA

3 Menstruação OvárioÚtero E e P Hipotálamo Hipófise: PRL FSH/LH Sistema Nervoso Central GnRH FatoresAmbientais TireóideAdrenaisPâncreas FígadoRins Tecido gorduroso Fisiologia do ciclo menstrual

4 Sistema Reprodutor Feminino ANATOMIA/FISIOLOGIA

5

6 Sistema Reprodutor Feminino ANATOMIA

7 E

8 Introdução Introdução NORMALIDADE NORMALIDADE Ciclo duração de 24 – 35 dias Ciclo duração de 24 – 35 dias 80 ml de sangramento 80 ml de sangramento Duração do sangramento de 2 – 7 dias Duração do sangramento de 2 – 7 dias Speroff L, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 8th Ed, Williams & Wilkins, Baltimore 2011.

9 Conceito CLIMATÉRIO CLIMATÉRIO Período que engloba FINAL da vida reprodutiva da mulher até o início da senescência Período que engloba FINAL da vida reprodutiva da mulher até o início da senescência ( 40 anos até 65 anos) OMS

10 Conceito NAMS 2012

11 EPIDEMIOLOGIA Idade média da menopausa Idade média da menopausa Estados Unidos 51,4 Estados Unidos 51,4 Brasil: 48,6 anos Brasil: 48,6 anos Mundo: 50 anos Mundo: 50 anos NAMS,2012

12 Brasil

13 EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER NAS MULHERES BRASILEIRAS FONTE: IBGE. Tábua de mortalidade de 2004 a 2009 Período Anos

14 Fatores interferem na menopausa FATORES SÓCIO ECONÔMICOS FATORES SÓCIO ECONÔMICOS PARIDADE PARIDADE TABAGISMO TABAGISMO NUTRIÇÃO E BAIXO PESO NUTRIÇÃO E BAIXO PESO ALTITUDE ALTITUDE MANUAL FEBRASGO, 2009

15 Vogeli et al 2007 Smith at al 2007 Tatlor et al 2010 DOENÇAS CRÔNICAS Multimorbidades Maior uso de medicações Hospitalizações mais frequentes e longas Maior gasto com serviços de saúde

16 Parahyba et al 2005 Giacomin et al 2008 Multimorbidades Incapacidade funcional Dependência Pior qualidade de vida

17 PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA A DOMICÍLIO – PNAD 2008 35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica 35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica doença crônica %

18 NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO TIPO DE MORBIDADE REFERIDA (N=622) Tipo de morbidade de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012

19 Conceito Menopausa precoce Menopausa precoce Menopausa cirurgica Menopausa cirurgica Menopausa medicamentosa Menopausa medicamentosa NAMS,2012

20 FASES DA VIDA X No DE FOLÍCULOS Período fetal (20sem) (20sem) Aldrigh, J. M. et Cols. Endocrinologia ginecológica aspéctos contemporâneos, 2005 Nascimento Puberdade Climatério 6 – 7 milhões de folículos 1 – 2 milhões de folículos 500 – 600 mil folículos 100 mil folículos 400 folículos ovulados

21 Função Gonadal Função Gonadal Ovário na menopausa – FSH e LH Ovário na menopausa – FSH e LH Testosterona Testosterona DHEA DHEA Androstenediona Androstenediona Aromatização periférica ESTRONA Sist. Cardiovascular Osso Oitava década de vida Fogle RH, Stanczyk FZ, Zhang X, Paulson RJ. Ovarian androgen production in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92(8):3040 Estrona / Estradiol Estrona / Estradiol

22 SINTOMAS FISIO PATOLOGIA FISIO PATOLOGIA MANUAL FEBRASGO, 2009 Ondas de Calor Zona termo neutra Tremores Sudorese Temperatura

23 SINTOMAS FISIO PATOLOGIA FISIO PATOLOGIA MANUAL FEBRASGO, 2009 Ondas de Calor Zona termo neutra Tremores Sudorese Temperatura Ondas de calor

24 SINTOMAS ONDAS DE CALOR ONDAS DE CALOR 50% das mulheres irão apresentar ondas de calores até 4 anos pós menopausa 50% das mulheres irão apresentar ondas de calores até 4 anos pós menopausa 23% dos casos persistirão até 13 anos após a menopausa. 23% dos casos persistirão até 13 anos após a menopausa. Intensidade e duração do episódio é variável Intensidade e duração do episódio é variável Impacto importante na qualidade de vida Impacto importante na qualidade de vida Col NF, Guthrie JR, Politi M, Dennerstein L. Duration of vasomotor symptoms in middle-aged women: a longitudinal study. Menopause2009;16(3):453-7. Ondas de Calor

25 Rodstrom K et al. Menopause 2002; 9(3): 156 -161 SINTOMAS Ondas de Calor

26 SINTOMAS ATROFIA GENITAL ATROFIA GENITAL Queixas sexuais – DISPAREUNIA Queixas sexuais – DISPAREUNIA Sintomas URINÁRIOS Sintomas URINÁRIOS MANUAL FEBRASGO, 2009 http://www..nature.com

27 SINTOMAS ATROFIA GENITAL ATROFIA GENITAL Queixas sexuais – DISPAREUNIA Queixas sexuais – DISPAREUNIA Sintomas URINÁRIOS Sintomas URINÁRIOS Distúrbios Psíquicos Distúrbios Psíquicos Sintomas depressivos, irritabilidade, baixo estima Sintomas depressivos, irritabilidade, baixo estima MANUAL FEBRASGO, 2009

28 INVESTIGAÇÃO SINTOMAS SINTOMAS Sangramento uterino anormal PALM - Causas estruturais P – pólipo A – Adenomiose L – Mioma M – Malignidade (Hiperplasias) COEIN - Causas não estruturais C – Coagulopatia – Ovulatória O – Ovulatória E – Endométrio I – Iatrogênica – Idiópáticas N – Idiópáticas DISFUCIONALDISFUCIONAL Munro MG et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011 Apr;113(1):3-13.

29 SINTOMAS SINTOMAS INVESTIGAÇÃO CAUSA Adolescência (13-19 anos) 20-35 anos35-50 anosPeri/ Pós Menopausa PÓLIPO MIOMA/ ADENOMIOSE MALIGNIDADE COAGULOPATIA Ovulatória Endometriais Iatrogênica Idiopáticas 6,1/1000002,3/100000 James AH et al. Evaluation and management of acute menorrhagia in women with and without underlying bleeding disorders: consensus from an international expert panel. 2011 Oct;158(2):124-34

30 SINTOMAS Memória Memória Estudos demonstram diminuição da memória Estudos demonstram diminuição da memória Uso de testes como mini-metal Uso de testes como mini-metal Evidências atuais apontam o uso de TH como fator protetor Evidências atuais apontam o uso de TH como fator protetor ORGÃOS internacionais e brasileiros não recomendam o uso de hormônios para essa finalidade ORGÃOS internacionais e brasileiros não recomendam o uso de hormônios para essa finalidade North American Menopause Society. The 2012 hormone therapy position statement of: The North American Menopause Society.Menopause 2012;19(3):257-71.

31 SINTOMAS SEXUALIDADE SEXUALIDADE MULTIFATORIAL MULTIFATORIAL ENDOCRINA ENDOCRINA SOCIAL SOCIAL PSIQUICAS PSIQUICAS PELE PELE PERDA de colágeno, elastina e ácido hialurônico PERDA de colágeno, elastina e ácido hialurônico MANCHAS MANCHAS MANUAL FEBRASGO, 2009

32 SINTOMAS FERTILIDADE FERTILIDADE Diminuição da fertilidade Diminuição da fertilidade AUMENTO cromossomopatia AUMENTO cromossomopatia AUMENTO abortamento AUMENTO abortamento Reproductive Ageing: Guidelines for First Line Physicians for Investigation of Infertility Problems (Canadian Fertility and Andrology Society, 2004).

33 RISCO de engravidar FAIXA ETÁRIA FAIXA ETÁRIA 40-44 30% 40-44 30% 45-50 10% 45-50 10% Casais INFÉRTEIS Casais INFÉRTEIS 41-45 + Tratamento FIV 12% 41-45 + Tratamento FIV 12% PARTO entre 2-8% PARTO entre 2-8% ELA :DIMINUIÇÃO reserva ovariana (QUALIDADE \QUANTIDADE) + DOENÇAS ASSOCIADAS ELE :DIMIUIÇÃO qualidade esperma + DISFUNÇÃO ERETIL + DOENÇAS ASSOCIADAS Klein J, Sauer MV. Assessing fertility in women of advanced reproductive age. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2001;185:758–70. Ron-El R, Raziel A, Strassburger D, Schachter M, Kasterstein E, Friedler S. Out-come of assisted reproductive technology in women over the age of 41. Fertility and Sterility 2000;74:471–5.

34 IDADE X ANEUPLOIDIAS

35 CLIMATÉRIO Contracepção

36 SINTOMAS PESO PESO Ganho médio de 2-5 quilos Ganho médio de 2-5 quilos Aumento de ingesta e diminuição do metabolismo Aumento de ingesta e diminuição do metabolismo Diminuição da atividade física Diminuição da atividade física SONO SONO DIMINUIÇÃO qualidade SONO DIMINUIÇÃO qualidade SONO Ciclo circadiano\ SONO REM Ciclo circadiano\ SONO REM MANUAL FEBRASGO, 2009

37 ALTERAÇÕES METABÓLICAS OSSO OSSO AUMENTO atividade de OSTEOCLASTOS AUMENTO atividade de OSTEOCLASTOS DIMINUIÇÃO da atividade de OSTEOBLASTOS DIMINUIÇÃO da atividade de OSTEOBLASTOS DEMINERALIZAÇÃO DEMINERALIZAÇÃO FRATURAS – coluna e colo de fêmur FRATURAS – coluna e colo de fêmur LIPÍDEOS LIPÍDEOS AUMENTO do LDL AUMENTO do LDL DIMINUIÇÃO do HDL DIMINUIÇÃO do HDL MANUAL FEBRASGO, 2009

38 ALTERAÇÕES METABÓLICAS SISTEMA CARDIOVASCULAR SISTEMA CARDIOVASCULAR PRINCIPAL causa de morte da mulher no Brasil PRINCIPAL causa de morte da mulher no Brasil EUA EUA 1 a cada 6 mulheres doença cardiovascular 1 a cada 6 mulheres doença cardiovascular 1 a cada 30 mulheres Câncer de mama 1 a cada 30 mulheres Câncer de mama ESTROGÊNIO ESTROGÊNIO Vasodilatador Vasodilatador Perfil lipídico Perfil lipídico Aumento de fatores antitrombótica Aumento de fatores antitrombótica AÇÃO inotrópica POSITIVA AÇÃO inotrópica POSITIVA MANUAL FEBRASGO, 2009

39 Agravos Prevalentes AUMENTO AUMENTO Obesidade Obesidade Hipertensão Arterial Sistêmica Hipertensão Arterial Sistêmica Dislipidemias Dislipidemias Diabetes Diabetes Síndrome Metabólica Síndrome Metabólica Osteoporose Osteoporose MANUAL FEBRASGO, 2009

40 Osteoporose DOENÇA CARACTERIZADA POR BAIXA MASSA ÓSSEA E DETERIORIZAÇÃO DA MICROARQUITETURA DO TECIDO ÓSSEO, CAUSANDO FRAGILIDADE ÓSSEA E AUMENTO RISCO DE FRATURAS Osso normalOsso com Osteoporose

41 MANUAL FEBRASGO, 2009 Osteoporose IDADE Desidade óssea 2030 40 506070

42 Osteoporose - Cooper C, Reginster JY, Cortet B, Diaz-Curiel M, Lorenc RS, Kanis JA, Rizzoli R. Long-term treatment of osteoporosis in postmenopausal women: a review from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the International Osteoporosis Foundation (IOF).CurrMed RessOpin2012;28(3):475-91.

43 RASTREIO de CÂNCER MAMA MAMA MANUAL FEBRASGO, 2009

44 Mamografia

45 RASTREIO de CÂNCER MAMA MAMA ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO MANUAL FEBRASGO, 2009

46 Endométrio

47 RASTREIO de CÂNCER MAMA MAMA ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO CÓLON CÓLON MANUAL FEBRASGO, 2009

48 Cólon

49 RASTREIO de CÂNCER MAMA MAMA ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO CÓLON CÓLON COLO DE ÚTERO COLO DE ÚTERO MANUAL FEBRASGO, 2009

50 MALIGNIDADE IRREGULARIDADE MENSTRUAL

51 RASTREIO de CÂNCER MAMA MAMA ENDOMÉTRIO ENDOMÉTRIO CÓLON CÓLON COLO DE ÚTERO COLO DE ÚTERO OVÁRIO OVÁRIO MANUAL FEBRASGO, 2009

52 Ovário Ovário Buys SS et al. Effect of screening on ovarian cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian (PLCO) CancerScreening Randomized Controlled Trial. JAMA. 2011 Jun 8;305(22):2295-303. N= 78216 (55-74 anos) N= 78216 (55-74 anos) Intervenção CA 125 + USG transvaginal Intervenção CA 125 + USG transvaginal

53 PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER RASTREIO DE DOENÇAS RASTREIO DE DOENÇAS METABÓLICAS METABÓLICAS CÂNCER CÂNCER HORMÔNIO HORMÔNIO TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL SISTÊMICA SISTÊMICA TÓPICA TÓPICA

54 TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL CA de colon (Chlebowski et al, 2004 ) CA de colon (Chlebowski et al, 2004 ) Osteoporose (Wells G et al, 2002) Osteoporose (Wells G et al, 2002) DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS) DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS) Insônia (Silva BH et al, 2011) Insônia (Silva BH et al, 2011) Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009) Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009) Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008) Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008) Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011) Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011)

55 PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER CONTRA INDICAÇÕES de HORMONIO CONTRA INDICAÇÕES de HORMONIO Câncer de mama, tratado ou não. Câncer de endométrio em estágios avançados. Doença tromboembólica aguda ou tratada. Hepatopatias agudas ou com insuficiência hepática. Sangramento genital de causa não esclarecida Hipertriglicidemia MANUAL FEBRASGO, 2009

56 TH Riscos x Benefícios Estudo WHI Estudo WHI Aumento da incidência de Câncer de mama ( E+P) Aumento da incidência de fenômenos cardiovasculares Tendência de diminuição da incidência de Câncer de mama ( E) Diminuição de Câncer de Colon (E+P/P) Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, Jackson RD, Beresford SA, Howard BV, Johnson KC, Kotchen JM, Ockene J; Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA2002;288(3):321-33

57 PROMOÇÃO SAÚDE da MULHER SINTOMAS VASOMOTORES sem HORMONIOS SINTOMAS VASOMOTORES sem HORMONIOS Atividade física Atividade física Métodos comportamentais Métodos comportamentais Nutrição Nutrição Acupuntura Acupuntura Medicamentoso Medicamentoso