Angelica dos Santos Vianna 2016

Apresentação em tema: "Angelica dos Santos Vianna 2016"— Transcrição da apresentação:

1 Angelica dos Santos Vianna 2016
Disciplina de Saúde do Trabalho Departamento de Medicina Preventiva Faculdade de Medicina da UFRJ Angelica dos Santos Vianna 2016

2 Caso clínico W.Q., 40 anos, branca, bancária, vínculo empregatício (carteira assinada). QP: “Tenho medo” HDA: Início de janeiro deste ano, agência bancária onde trabalha foi assaltada e ela com outros funcionários e clientes foram feitos reféns e trancados no banheiro. Após 2 horas de negociação, os assaltantes se entregaram e os reféns foram soltos. Todos foram em seguida encaminhados à emergência para avaliação e liberados. A paciente dormiu muito mal à noite com palpitação, sudorese profusa e mal estar. Procurou médico que após avaliação a medicou com alprazolam à noite e solicitou liberação por cinco dias. Colocou-se à disposição, porém não marcou retorno. Evoluiu com melhora dos sintomas porém na noite anterior ao retorno ao trabalho, voltou a ter os mesmos sintomas apesar da medicação e quando chegou no trabalho, não conseguiu entrar: “fiquei paralisada”. Retornou ao médico que a encaminhou ao psiquiatra para avaliação e solicitou liberação por mais três dias.

3 Caso clínico não Reação aguda ao estresse Liberação por mais 15 dias
Hipótese diagnóstica? Exame complementar? Conduta? Agravo à saúde relacionado ao trabalho? não Reação aguda ao estresse Liberação por mais 15 dias Psicoterapia Reavaliação em 15 dias Sim

4 Caso clínico Acidente de trabalho
Qual é o risco ocupacional a que ela está exposta? ergonômico

5 Caso clínico Quais são as três principais síndromes psiquiátricas?
1- Ansiedade 2- Depressiva 3- Delirante Em que lugar em termos de afastamento do trabalho, o grupo das patologias psiquiátricas relacionadas se encontra? 3º lugar Qual é o principal grupo de patologias responsável por afastamento do trabalho?

6 Patologias osteomusculares relacionadas ao trabalho “LER/DORT”

7 LER/DORT LER - Lesões por esforços repetitivos
DORT - Distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho ATENÇÃO: NÃO É UMA DOENÇA NÃO ESTÁ INCLUÍDO NO CID 10 PATOLOGIAS DO SISTEMA LOCOMOTOR / OSTEOMIOARTICULARES

8 LER/DORT Tribunais da Austrália, Reino Unido e de vários Estados norte-americanos deixaram de reconhecer oficialmente os quadros denominados de LER/DORT, exigindo a identificação da real doença do litigante. O termo LER/DORT também é considerado inapropriado por entidades médicas oficiais. O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP), por meio do Parecer n.º 76034, oficializou a opinião de que “É incorreto considerarse LER como entidade mórbida bem definida”. O CREMESP considera o termo polêmico (“LER ainda hoje é um tema polêmico”) e admite oficialmente que as morbidades relacionadas com o termo LER/ DORT sofrem forte influência de “fatores sociais, culturais, disputas trabalhistas”.

9 LER/DORT Termo abrangente que se refere às entidades neurológicas e ortopédicas definidas como tenossinovites, sinovites, compressões de nervos periféricos, síndromes miofaciais, que acometem principalmente pescoço e membros superiores. Devem estar relacionadas ao trabalho Paciente/trabalhador apresenta quadro clínico heterogêneo, onde a relação causa/efeito não é direta e vários fatores laborais e extralaborais concorrem para o seu aparecimento

10 LER/DORT DORT- Norma 97 LER – Norma 93
“Síndrome clínica, caracterizada por dor crônica acompanhada ou não por alterações objetivas e que se manifesta principalmente no pescoço, cintura escapular e/ou membros superiores em decorrência do trabalho" LER – Norma 93 “Afecções que podem acometer tendões, sinóvias, músculos, nervos e fáscias, ligamentos, isolada ou associadamente, com ou sem degeneração de tecidos, atingindo principalmente, porém não somente, os membros superiores, região escapular e pescoço, de origem ocupacional, decorrente , de forma combinada ou não, de: uso repetitivo de grupos musculares; uso forçado de grupos musculares; e manutenção de postura inadequada".

11 LER/DORT LTC – Lesões por Traumas Cumulativos
DCO – Doença Cervicobraquial Ocupacional SSO – Síndrome da Sobrecarga Ocupacional LER – Lesões por Esforços Repetitivos Por que mudança da terminologia de LER para DORT? Por que evitar este termo?

12 LER/DORT 1- a maioria dos trabalhadores com sintomas no sistema musculoesquelético não apresenta evidência de lesão em qualquer estrutura; 2- a outra razão é que além do esforço repetitivo (sobrecarga dinâmica), outros tipos de sobrecargas no trabalho podem ser nocivas para o trabalhador como sobrecarga estática (uso de contração muscular por períodos prolongados para manutenção de postura); excesso de força empregada para execução de tarefas; uso de instrumentos que transmitam vibração excessiva; trabalhos executados com posturas inadequadas.

13 Fatores de risco Fatores de risco: ergonômicos, físicos entre outros não técnicos como os sociais, familiares, econômicos Não são independentes Na caracterização da exposição aos fatores de risco, alguns elementos são importantes: a) a região anatômica exposta aos fatores de risco; b) a intensidade dos fatores de risco; c) a organização temporal da atividade (por exemplo: a duração do ciclo de trabalho, a distribuição das pausas ou a estrutura de horários); d) o tempo de exposição aos fatores de risco.

14 Fatores de risco Os fatores de risco podem ser relacionados com (Kuorinka e Forcier, 1995): a) o grau de adequação do posto de trabalho à zona de atenção e à visão; b) o frio, as vibrações e as pressões locais sobre os tecidos; c) as posturas inadequadas;  d) a carga osteomuscular (força, tipo de preensão, postura do punho, duração da carga) ; e) a carga estática (contração muscular por períodos prolongados para manutenção da postura); f) a carga dinâmica (esforço repetitivo)*** g) a invariabilidade da tarefa; h) as exigências cognitivas,e; i) os fatores organizacionais e psicossociais ligados ao trabalho. *** movimentos de alta repetitividade” são aqueles que possuem um ciclo básico de menos de 30 segundos e/ou atividades em que mais do que 50% do ciclo de trabalho envolve movimentos similares das partes superiores do corpo humano

15 SOBRECARGA E INTERVALO
Fisiopatologia Carga dinâmica SOBRECARGA E INTERVALO São resultado da combinação da sobrecarga das estruturas anatômicas do sistema osteomuscular com a falta de tempo para sua recuperação. A sobrecarga pode ocorrer seja pela utilização excessiva de determinados grupos musculares em movimentos repetitivos com ou sem exigência de esforço localizado, seja pela permanência de segmentos do corpo em determinadas posições por tempo prolongado, particularmente quando essas posições exigem esforço ou resistência das estruturas músculo-esqueléticas contra a gravidade INSTRUÇÃO NORMATIVA INSS/DC Nº 98 Carga estática Carga osteomuscular

16 Fisiopatologia Carga dinâmica : “movimentos de alta repetitividade” são aqueles que possuem um ciclo básico de menos de 30 segundos e/ou atividades em que mais do que 50% do ciclo de trabalho envolve movimentos similares das partes superiores do corpo humano

17 Diagnóstico a) Anamnese clínica com atenção aos comportamentos e hábitos relevantes b) Anamnese ocupacional c) Exame físico d) Exames complementares pertinentes com a hipótese diagnóstica. O valor da eletroneuromiografia e das ecografias e ressonâncias magnéticas devem ser valorizadas "apenas quando dão resultados alterados (relacionados com a clínica) e são analisados por profissionais experientes O diagnóstico é "eminentemente clínico, comumente difícil“ e deve se afastar patologias degenerativas e sistêmicas (DM e neuropatias)

18 Diagnóstico História da doença atual
As queixas são encontradas em diferentes graus É importante caracterizá-las quanto ao tempo de duração, localização, intensidade, tipo ou variações no tempo dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga, sensação de peso, formigamento, dormência, sensação de diminuição de força, edema e enrijecimento muscular, choque, falta de firmeza nas mãos, sudorese excessiva, alodínea.

19 Diagnóstico História da doença atual
Insidioso Predomínio nos finais de jornada de trabalho ou durante os picos de produção, ocorrendo alívio com o repouso noturno e nos finais de semana. Intermitentes, de curta duração e de leve intensidade (“mau jeito”)

20 Diagnóstico História patológica pregressa
Trauma, doenças do colágeno, artrites, diabetes mellitus, hipotireoidismo, anemia megaloblástica, algumas neoplasias, artrite reumatóide, espondilite anquilosante, esclerose sitêmica, polimiosite, gravidez e menopausa. Para ser significativo como causa, o fator não ocupacional precisa ter intensidade e freqüência similar aquela dos fatores ocupacionais conhecidos. O achado de uma patologia não-ocupacional não descarta de forma alguma a existência concomitante de patologia do grupo da LER/DORT. É importante saber que a síndrome do túnel do carpo - STC, principalmente quando bilateral, é comum nas grávidas e em situações não-ocupacionais

21 Diagnóstico Comportamentos e hábitos relevantes
uso excessivo de computador em casa, lavagem manual de grande quantidade de roupas, ato de passar grande quantidade de roupas, limpeza manual de vidros e azulejos, ato de tricotar, carregamento de sacolas cheias, polimento manual de carro, o ato de dirigir outros

22 Diagnóstico História ocupacional
duração de jornada de trabalho, existência de tempo de pausas, forças exercidas, execução e freqüência de movimentos repetitivos, identificação de musculatura e segmentos do corpo mais utilizados, existência de sobrecarga estática, formas de pressão de chefias, exigência de produtividade, falta de flexibilidade de tempo, mudanças no ritmo de trabalho ou na organização do trabalho, existência de ambiente estressante, relações com chefes e colegas, insatisfações, falta de reconhecimento profissional, sensação de perda de qualificação profissional. Cabe ao médico atentar para os seguintes questionamentos: 1- houve tempo suficiente de exposição aos fatores de risco? 2- houve intensidade suficiente de exposição aos fatores de risco? 3- os fatores existentes no trabalho são importantes para, entre outros, produzir ou agravar o quadro clínico?

23 AGRAVO À SAÚDE RELACIONADO AO TRABALHO
Como seriam classificadas as patologias do grupo LER/DORT? No Brasil, para fins de aplicação previdenciária, o INSS definiu a incapacidade como "a impossibilidade de desempenho das funções específicas de uma atividade (ou ocupação), em conseqüência de alterações morfopsicofisiológicas provocadas por doença ou acidente” (Mendes, 2003:60) Do ponto de vista da legislação previdenciária, havendo relação com o trabalho, a doença é considerada ocupacional, mesmo que haja fatores concomitantes não relacionados à atividade laboral.

24 Quais são os segmentos mais acometidos?
LER/DORT Quais são os segmentos mais acometidos?

25 LER/DORT pescoço MMSS

26 Patologias dos MMSS** Bursite Epicondilite Síndrome de Guyon
Síndrome do impacto Síndrome do túnel do carpo; Tenossinovite (Quervain) Tendinite **movimentos repetitivos de forma continuada Anamnese + exame clínico Recuperação

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28 Exemplos Tendinite da Porção Longa do Bíceps
Manutenção do antebraço supinado e fletido sobre o braço ou do membro superior em abdução. Carregar pesos Artropatia metabólica e endócrina, artrites, osteofitose da goteira bicipital, artrose acromioclavicular e radiculopatias C5-C6 Tendinite do Supra – Espinhoso Elevação com abdução dos ombros associada a elevação de força. Carregar pesos sobre o ombro, Bursite, traumatismo, artropatias diversas

29 Exemplos Tenossinovite de De Quervain
Estabilização do polegar em pinça seguida de rotação ou desvio ulnar do carpo, principalmente se acompanhado de força. Apertar botão com o polegar Doenças reumáticas, tendinite da gravidez (particularmente bilateral), estiloidite do rádio Síndrome do Túnel do Carpo Movimentos repetitivos de flexão, mas também extensão com o punho, principalmente se acompanhados por realização de força. Digitar, fazer montagens industriais, empacotar Menopausa, trauma, tendinite da gravidez (particularmente se bilateral), lipomas, AR, diabetes, LES, amiloidose, obesidade neurofibromas, insuficiência renal

30 Prevenção A prevenção das LER/DORT não depende de medidas isoladas, de correções de mobiliários e equipamentos Criteriosa identificação dos fatores de risco presentes na situação de trabalho.

31 Caso 1 J.A.S., 30 anos, pardo, operário da construção civil. Trabalha há 6 meses para firma de construção civil (carteira assinada) Durante levantamento de 2 sacos de cimento (20kg) relata travamento das costas, não conseguindo levantar Ao exame: contratura da região paravertebral lombar à esquerda, dor à digitopressão de musculatura Lasègue negativo à esq Bragard positivo à esq Reflexos profundos preservados 1- Diagnóstico Agravo à saúde Exame complementar

32 Caso 2 A.B.S., 24 anos, branco, halterofilista. Atleta da seleção brasileira de halterofilismo. Autônomo. Nega trauma e uso de drogas ilícitas Durante treinamento relata forte dor em face anterior de braço esquerdo com impotência funcional e alteração de forma (sinal do Popeye) 1- Diagnóstico Agravo à saúde CAT 4- Exame complementar

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34 Caso 3 M.P., 19 anos, branco, tenista profissional. Patrocinado por grande empresa de telefonia. Contribui para previdência privada. Há longa data relata dor mal localizada em ombro direito que piora quando deita sobre ele. Fratura de úmero direito aos 6 anos Ao exame: dor à cirucundação do ombro ; teste de Jobe +; A- sustenta em abdução peso de 3kg B- sustenta em abdução peso de 1kg C- não sustenta em abdução peso algum 1- Diagnóstico A Diagnóstico B Diagnóstico C 2- Agravo à saúde 3- CAT 4- Exame complementar

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36 Caso 4 P.M., 20 anos, branco, nadador. Atleta de grande clube. Vínculo empregatício: carteira assinada. Há 2 meses evoluindo com dor localizada nos ombros quando eleva e abaixa lateralmente os braços e os dobra. Fratura de úmero direito aos 6 anos Ao exame: crepitação a movimentação dos ombros ; teste de Gerber +; teste de bear hug + à direita; teste belly press positivo à direita teste de Speed + 1- Diagnóstico 2- Agravo à saúde 3- CAT

37 Caso 5 F.F.C., sexo feminino, branca, 29 anos. Secretária há 05 anos. Vínculo empregatício: carteira assinada. Durante avaliação medica periódica relata estar grávida de 05 meses e que vem evoluindo há mais de um ano com desconforto em região da palma da mão direita. Inicialmente relatava melhora nos finais de semana. Piora com a gravidez passando a apresentar também dor no local irradiada para os dedos e comprometimento da outra mão. Ao exame apresenta edema de mmii (1+/4) com cacifo, e de mãos com outros sinais inflamatórios na mão direita, testes de Durkan, Tinel positivos bilateralmente e Phalen positivo à direita. Manobra do estiramento (Gliding) positivo. Teste de força do abdutor curto do polegar à direita positivo. Restante da avaliação osteomioarticular sem alterações. 1- diagnóstico 2- agravo à saúde 3- CAT 4- exame complementar

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40  As alterações podem ser graduadas da seguinte forma: - Discreta: detectável somente através de testes de alta sensibilidade, tais como os testes comparativos; - Leve: redução da velocidade de condução sensitiva do nervo mediano; - Moderada: aumento da latência distal motora do nervo mediano; - Acentuada: potenciais sensitivos indetermináveis e/ou degeneração axonal motora significativa; - Extrema: potenciais sensitivos e motores indetermináveis.

41 Durkan é o mais sensível
Phalen denota gravidade Músculo abdutor curto do polegar é o mais frequentemente envolvido

42 Referências Instrução Normativa INSS/DC nº 98, 05/12/03 - DOU 10/12/2003 “O exercicio legal da medicina em LER/DORT. Techy A.; Helfenstein M. “Equívocos diagnósticos envolvendo as tendinites: impacto médico, social, jurídico e econômico” Siena C.; Helfenstein M.