REANIMAÇÃO NEONATAL: CONDUTAS

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1 REANIMAÇÃO NEONATAL: CONDUTAS
Textbook of Neonatal Resuscitation, 5th Ed. AAP/AHA; 2006

2 6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.

3 ASFIXIA PERINATAL Morrem ao ano (OMS - 2004) 11.000.000 < 5a
de RN (1 milhão/ano) 23%

4 Mortalidade neonatal precoce 10% dos óbitos notificados
2004 NV óbitos < 1 ano (51%) óbitos < 7 dias Mortalidade neonatal precoce ~12 por mil NV 10% dos óbitos notificados ASFIXIA PERINATAL DATASUS: Informações de saúde Estatísticas vitais

5 Brasil ~ 303.000 RN/ano; 830 RN/dia
1 a cada 10 RN necessita de assistência para iniciar a respiração ao nascimento Brasil ~ RN/ano; 830 RN/dia 1 a cada 100 RN necessita de intubação e/ou massagem cardíaca Brasil ~ RN/ano; 83 RN/dia 1 a cada RN necessita de intubação e massagem e medicações

6 TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA 1as RESPIRAÇÕES feto
AR TRANSIÇÃO CÁRDIO-RESPIRATÓRIA 1as RESPIRAÇÕES Eliminação do líquido pulmonar Vasodilatação pulmonar feto RN

7  Freqüência Cardíaca
Movimentos respiratórios rápidos apnéia primária gasping secundária Tempo de asfixia Conseqüências: Apnéia 1ária e 2ária Óbito  Freqüência Cardíaca  Débito Cardíaco  Pressão Arterial

8 Quanto maior a demora para iniciar a reanimação, mais difícil esta se torna e mais elevado é o risco de lesão cerebral.

9 Airway Breathing Circulation ABC da reanimação Via aérea pérvia
Respiração Circulação

10 PREPARO PARA A REANIMAÇÃO ANAMNESE EQUIPAMENTOS EQUIPE

11 PREPARO PARA A REANIMAÇÃO HISTÓRIA MATERNA Intercorrências clínicas
Intercorrências gestacionais Intercorrências no trabalho de parto e parto Líquido amniótico meconial? A gestação é de termo?

12 PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPA- MENTOS Fonte de calor radiante
Fontes de O2 e vácuo Material para aspiração Material para ventilação Material para intubação Medicações

13 PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPE
Pelo menos um profissional, cuja responsabilidade seja apenas o RN e capaz de iniciar todos os procedimentos de reanimação neonatal, deve estar presente em todo nascimento. PREPARO PARA A REANIMAÇÃO EQUIPE

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16 Precauções Universais
Avental Máscara Gorro Luvas Óculos

17 RESPIRAÇÃO FC COR A freqüência cardíaca é o principal
parâmetro que determina a indicação das manobras de reanimação. AVALIAÇÃO

18 Respirando ou chorando? Tônus bom?
Gestação de termo? Ausência de mecônio ? Respirando ou chorando? Tônus bom? IMEDIATAMENTE APÓS O CLAMPEAMENTO DO CORDÃO UMBILICAL

19 CUIDADOS DE ROTINA Gestação a termo Sem mecônio Respirando ou chorando
Prover calor Aspirar boca e nariz Secar e desprezar os campos úmidos Verificar a cor do RN Posicionar RN no tórax e/ou abdome materno Gestação a termo Sem mecônio Respirando ou chorando Tônus bom

20 Respiração irregular/ausente
PASSOS INICIAIS Prematuro OU Respiração irregular/ausente Hipotonia Prover calor Posicionar a cabeça Aspirar boca e nariz Secar e desprezar os campos úmidos Reposicionar o RN

21 Fonte de calor radiante
Manter a temp. axilar em 36,5C EVITAR: hipotermia hipertermia

22 Manutenção da Temperatura em PT
Aumentar a temperatura da sala de parto Garantir o funcionamento da fonte de calor radiante Colocar colchão aquecido abaixo dos campos Recepcionar o RN em campos aquecidos Nos <29 semanas: envolver em filme plástico poroso ou saco de polietileno (20x50cm) Usar toucas de algodão Transportar em incubadora pré-aquecida Manutenção da Temperatura em PT Fazer todos as manobras da reanimação no RN envolvido em plástico.

23 Posicionar a cabeça Leve extensão do pescoço

24 1o 2o Aspirar as vias aéreas
Aspirar primeiro a boca e depois as narinas Empregar o bulbo ou sonda traqueal no 8/10 Fazer movimentos suaves Usar pressão negativa de ~100 mmHg

25 Secar e remover os campos úmidos Reposicionar a cabeça!

26 Considerar O2 inalatório
Respirando FC > 100 Cianose central AVALIAR Respiração FC Cor NASCIMENTO Gestação de termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? Prover calor Posicionar cabeça e aspirar boca e narinas Secar e reposicionar Considerar O2 inalatório não 30 seg. Oxigênio Inalatório

27 LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL
Não há necessidade de aspirar vias aéreas superiores antes do desprendimento das espáduas. Papel do Obstetra Gestação de termo? Ausência de mecônio ? Respirando ou chorando? Tônus bom?

28 LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Papel do Pediatra!
Avaliar a vitalidade do RN: Chorando ou iniciou a respiração? Tônus em flexão? FC > 100 bpm? LÍQUIDO AMNIÓTICO MECONIAL Papel do Pediatra!

29 DISPOSITIVO para aspiração de mecônio
vácuo cânula traqueal DISPOSITIVO para aspiração de mecônio sonda de aspiração A aspiração de mecônio da traquéia é repetida até existir pouco mecônio residual na traquéia ou se os sinais vitais indicarem necessidade de VPP.

30 Cianose central persistente
Respirando FC > 100 Cianose central AVALIAR Respiração FC e Cor NASCIMENTO Gestação de termo? Ausência de mecônio? Respirando ou chorando? Tônus muscular bom? PASSOS INICIAIS O2 inalatório não 30 seg. VPP R. Irregular ou ausente ou FC < 100 Cianose central persistente

31 A ventilação pulmonar é o procedimento mais simples, importante e efetivo na reanimação do RN em sala de parto!

32 Cianose central persistente VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA
PASSOS INICIAIS Apnéia ou gasping FC < 100 bpm Cianose central persistente VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA

33 EQUIPAMENTOS PARA VPP BALÃO AUTO-INFLÁVEL
Não há necessidade da fonte de gases para inflar o balão. É fácil de ser utilizado. BALÃO AUTO-INFLÁVEL EQUIPAMENTOS PARA VPP

34 Características do balão auto-inflável Fonte de oxigênio Entrada de AR
Reservatório de oxigênio Entrada de O2 Entrada de AR Válvula de escape RN Fonte de oxigênio Saída para monitoração da pressão Características do balão auto-inflável

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36 Balão auto-inflável 40% O2
AR 40% O2 5 L/min. Balão auto-inflável Porque é necessário o reservatório de oxigênio?

37 Balão auto-inflável Papel do reservatório de oxigênio Tipos 90-100% O2
5 L/min. 90-100% O2 Balão auto-inflável Papel do reservatório de oxigênio Tipos

38 Balão auto-inflável Válvula de escape Dispositivo de segurança
Ajuste em 30 a 40 cmH2O Balão auto-inflável Dispositivo de segurança

39 Capacidade 200 a 750 mL Balão auto-inflável Volume do balão

40 MÁSCARAS RNT e PT Redonda ou anatômica Com coxim
Cobrir ponta do queixo, boca e nariz

41 Preparo para a aplicação do B&M
Posicionar o bebê! Posicionar quem reanima! EVITAR !!! balão e máscara! Preparo para a aplicação do B&M

42 VPP Qual a freqüência? 40 a 60 movimentos/minuto “aperta...”
compressão “solta...solta” liberação Qual a freqüência? VPP

43 VPP Qual a pressão? Pulmão normal: - 15 a 20 cm H2O
Pulmão doente ou imaturo: - até 30 cm H2O Raramente: a 40 cm H2O VPP

44 Sinais de VPP efetiva 1º Aumento da FC 2º Melhora da Cor e Tônus
3º Início da respiração regular Sinais de VPP efetiva

45 Suspender gradativamente
O2 inalatório Suspender gradativamente FC > 100 bpm e Sem cianose central e Respiração regular VPP + O2 por 30 seg. RN melhora 30 seg.

46 RN não melhora VPP + O2 por 30 seg. Verificar... Técnica da VPP
FC < 100 bpm ou Cianose central ou Respiração irregular VPP + O2 por 30 seg. RN não melhora 30 seg.

47 MÁ VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA
Má adaptação da máscara  readaptar a máscara Vias aéreas não pérvias  reposicionar a cabeça  aspirar as secreções  ventilar c/ a boca levemente aberta Pressão insuficiente  aumentar a pressão MÁ VENTILAÇÃO COM BALÃO E MÁSCARA

48 Sonda gástrica Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste até a metade da distância do apêndice xifóide ao coto umbilical

49 Após verificar a técnica da VPP com B&M
Ventilar com BALÃO E CÂNULA TRAQUEAL Se técnica correta e RN não melhora Lembrar que, de cada 10 RN ventilados com B&M, 9 melhoram se a técnica estiver correta

50 VPP com B & CET VPP com B&M O2 inalatório Considerar intubação
NASCIMENTO 4 perguntas PASSOS INICIAIS 30 seg. VPP com B & CET R. Irregular/ausente ou FC < 100 bpm ou Cianose persistente VPP com B&M R. Regular e FC >100 bpm e Róseo O2 inalatório FC < 100 bpm ou RN não melhora Considerar intubação

51 INTUBAÇÃO TRAQUEAL INDICAÇÕES
Necessidade de aspiração traqueal (mecônio) Ventilação com balão e máscara ineficaz ou prolongada Necessidade de massagem cardíaca Suspeita ou presença de hérnia diafragmática Considerar intubação traqueal, em PT < 30 semanas, se há indicação de surfactante profilático

52 Material para intubação

53 Como segurar o laringoscópio?

54 INTUBAÇÃO TRAQUEAL Estabilizando a cabeça

55 INTUBAÇÃO TRAQUEAL Posição do RN Pescoço em leve extensão

56 língua valécula epiglote INTUBAÇÃO TRAQUEAL

57 Reconhecendo as estruturas anatômicas valécula epiglote glote
corda vocal esôfago Reconhecendo as estruturas anatômicas

58 INTUBAÇÃO TRAQUEAL terço médio

59 Profundidade da inserção PESO (kg) MARCA em cm no lábio superior 0,750
1,0 2,0 3,0 4,0 6 7 8 9 10

60 Iniciar a VPP! 20 segundos!

61 Verificar se a posição da cânula está correta
Melhora da FC e da cor Expansão torácica simétrica Ausência de distensão gástrica durante a VPP MV torácico bilateral, na região axilar Entrada de ar ausente na região gástrica Presença de condensação de água na cânula Verificar se a posição da cânula está correta

62 Cuidados durante a intubação
20 segundos! Cuidados durante a intubação Pré-oxigenar antes de cada tentativa de intubação Oferecer oxigênio inalatório durante o procedimento Limitar o procedimento em 20 segundos

63 INTUBAÇÃO COMPLICAÇÕES TRAQUEAL HIPÓXIA APNÉIA e/ou BRADICARDIA
PNEUMOTÓRAX LESÃO DE PARTES MOLES ESÔFAGO OU TRAQUÉIA INFECÇÃO INTUBAÇÃO TRAQUEAL COMPLICAÇÕES

64 Sinais de VPP efetiva 1º Aumento da FC 2º Melhora da Cor e Tônus
3º Início da respiração regular Sinais de VPP efetiva

65 RN melhora VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC > 100 bpm e
Extubar se possível O2 inalatório FC > 100 bpm e Sem cianose central e Respiração regular VPP com B & CET + O2 por 30 seg. 30 seg. RN melhora

66 RN não melhora VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC < 100 bpm ou
Verificar... Posição da CET e Técnica da VPP RN não melhora 30 seg. VPP com B & CET + O2 por 30 seg. FC < 100 bpm ou Cianose central ou Respiração irregular

67 Massagem cardíaca VPP com B&M Massagem Cardíaca VPP com B&CET
NASCIMENTO 4 perguntas PASSOS INICIAIS 30 seg. Massagem cardíaca R. Irregular/ausente ou FC < 100 ou Cianose persistente FC < 60 bpm Massagem Cardíaca VPP com B&M VPP com B&CET

68 Continuar VPP com B&CET e O2 100% Iniciar massagem cardíaca
VPP com técnica efetiva e O2 100% FC < 60 bpm Continuar VPP com B&CET e O2 100% Iniciar massagem cardíaca 30 seg.

69 Local de compressão Terço inferior do esterno

70 MASSAGEM CARDÍACA Técnica dos polegares (preferível)

71 MASSAGEM CARDÍACA Técnica dos 2 dedos

72 MASSAGEM CARDÍACA TEMPO DE COMPRESSÃO SÍSTOLE DIÁSTOLE LIBERAÇÃO

73 1 3 MASSAGEM CARDÍACA Freqüência movimento de ventilação movimentos
de massagem 1 3 Freqüência (90/minuto) (30/minuto)

74 Mantenha o ritmo: (1 e 2 e 3 e ventila...) VPP & MC

75 Avaliar a FC por 6 segundos e multiplicar o valor obtido por 10
A massagem cardíaca está sendo efetiva? É preferível, pois não precisa interromper a VPP Avaliar a FC por 6 segundos e multiplicar o valor obtido por 10

76 VPP com B&CET e MC por 30 seg.
Interromper a MC Manter VPP (40-60 mpm) até FC > 100 bpm e respiração regular FC > 60 bpm VPP com B&CET e MC por 30 seg. 30 seg. RN melhora

77 VPP com B&CET e MC por 30 seg.
Verificar... Posição da CET e Técnica da VPP e Técnica da MC RN não melhora 30 seg. FC < 60 bpm VPP com B&CET e MC por 30 seg.

78 Se a FC permanece abaixo de 60 bpm apesar da VPP e da MC, a primeira ação deve ser assegurar que a VPP com O2 a 100% e a MC estão sendo feitas de maneira adequada!

79 Adrenalina e Expansor de volume
NASCIMENTO 4 perguntas 30 seg. R. Irregular/ausente ou FC<100 bpm ou cianose persistente FC<60 bpm Massagem Cardíaca VPP com B&M VPP com B&CET RN não melhorou Medicações PASSOS INICIAIS Adrenalina e Expansor de volume

80 VIA PREFERENCIAL veia umbilical MEDICAÇÕES Cateter ou Sonda traqueal
1 a 2 cm 0,5 a 1,0 mL SF 0,9% Após medicação, infundir

81 VPP após instilação da medicação SOMENTE ADRENALINA Administração
endotraqueal

82 FC < 60 bpm VPP com B&CET e O2 100% Massagem cardíaca
30 seg. Continuar VPP com B&CET e O2 100% Continuar massagem cardíaca Administrar adrenalina

83 ADRENALINA Concentração: 1/10.000
Preparo: 1 mL adrenalina 1/ mL SF 0,9% Uso EV é recomendado. Pode-se aplicar por via traqueal uma única vez enquanto a v. umbilical é cateterizada. ADRENALINA Uso EV Solução a 1/10.000 0,1-0,3 mL/kg/dose (0,01-0,03 mg/kg) Seringas de 1,0 mL Uso ET único 0,3-1,0 mL/kg/dose (0,03-0,10 mg/kg) Seringa de 5,0 mL

84 FC < 60 bpm VPP e MC e Adrenalina Verificar a posição da cânula
Verificar a técnica da VPP e da MC Repetir adrenalina EV a cada 3-5 minutos Considerar hipovolemia

85 EXPANSORES DE VOLUME Indicações
RN não melhora com VPP e MC e adrenalina. RN com evidências de perda sangüínea (DPP ou placenta prévia) e/ou sinais de choque (palidez, má perfusão periférica, pulsos finos e taquicardia ou bradicardia persistente).

86 Como usar EXPANSORES DE VOLUME
Solução cristalóide  SF 0,9%  Ringer lactato Preparo  volume estimado em seringas de 20 mL Dose  10 mL/kg  repetir s/n Via de infusão  veia umbilical Velocidade de infusão  5 a 10 minutos EXPANSORES DE VOLUME

87 FC < 60 bpm, cianose persistente ou falha na ventilação
Verificar a efetividade de VPP, MC e IOT Administração de adrenalina e expansor de volume FC < 60 bpm, cianose persistente ou falha na ventilação Considerar: Malformação de vias aéreas Problemas pulmonares Hérnia Diafragmática e Pneumotórax Cardiopatias congênitas CONSIDERAR INTERRUPÇÃO DA REANIMAÇÃO Assistolia após 10 minutos de reanimação completa REANIMAÇÃO PROLONGADA

88 Verificar a vitalidade do RN ao nascer
Prover calor Posicionar e aspirar Secar VPP B&M Massagem cardíaca SEMPRE necessário MENOS frequente RARAMENTE Medicações O2 inalatório Intubação

89 6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.

90 6 (TEP/2003)- Recém-nascido a termo, de parto vaginal, 3200 gramas, do sexo masculino, apresenta líquido amniótico tinto de mecônio e sinais de asfixia logo após o nascimento. Após a colocação do recém-nascido sob fonte de calor radiante, a conduta será: A) Posicionar a cabeça, aspirar, secar, intubar, remover os campos e oferecer oxigênio pelo tubo traqueal. B) Secar, remover os campos, posicionar a cabeça, aspirar e oferecer oxigênio inalatório se houver cianose central. C) Posicionar a cabeça, secar, aspirar a orofaringe sob visualização direta e intubar se houver mecônio em orofaringe. D) Posicionar a cabeça, aspirar a orofaringe sob visualização direta, intubar e aspirar o tubo traqueal, oferecendo oxigênio inalatório. E) Secar e posicionar a cabeça aspirando a orofaringe sob visualização direta, oferecendo oxigênio inalatório se houver cianose central.

91 COMENTÁRIO: A conduta na assistência na sala de parto a um recém nascido que se apresenta banhado em mecônio com sinais de asfixia é a imediata aspiração das vias aéreas com intubação e aspiração traqueal. É importante lembrar que muito embora o feto realize movimentos respiratórios no útero, estes são de pequena amplitude e na maioria das vezes incapazes de levar o mecônio até as pequenas vias aéreas, onde esta substância exercerá seus efeitos deletérios (mecânicos e inflamatórios). Desta forma, na sala de parto é o momento ideal para a prevenção da síndrome aspirativa, pois a correta assistência com a retirada do mecônio da traquéia, impedirá que as primeiras incursões respiratórias vigorosas do recém nascido acabem por localizar o mecônio nas vias aéreas periféricas

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