ITU Interno :Frederico Moraes Coordenação: Carmen Lívia

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1 ITU Interno :Frederico Moraes Coordenação: Carmen Lívia
Brasília 2 de junho de 2016 Internato em Pediatria-6ª Série

2 Epidemiologia As infecções urinárias são eventos comuns na infância.
Uma das Infecções bacterianas mais graves , com alto percentual de recorrência Primeiro ano de vida: Prevalência maior no sexo masculino(5,4 meninos para cada menina). Mais comuns nos não circuncisados A partir de 1 ano: 10 meninas com infecção para cada menino

3 Segunda infecção bacteriana mais comum em crianças ( otite média aguda é a primeira)
Se envolve o rim, pode causar cicatriz renal levando à hipertensão arterial secundária, insuficiência renal crônica. Diagnóstico correto é importante Lactentes maior risco

4 ETIOLOGIA Geralmente por bactérias colônicas(colonizam a parte distal da uretra) Nas meninas :80% E.coli( seguido por klebisiella e Proteus) Nos meninos: E.coli principal. Porém alguns levantamentos revelam que proteus podem ser tão comuns quando E.coli após um ano de idade Raramente virus(adenovírus) e fungos podem causar ITU

5 Fatores de risco ITU materna ao nascimento • Aleitamento artificial
• Sexo feminino • Meninos não circuncisados • Refluxo vésico-ureteral (pielonefrite) • Disfunção miccional • Uropatia obstrutiva Constipação • Uso prévio de antibioticoterapia com repercussão na flora intestinal normal Higiene inadequada

6 Manifestações clínicas
Período neonatal: insuficiente ganho de peso, vômitos, diarréia, dificuldade de sucção, irritabilidade, icterícia, letargia, convulsão, pele acinzentada e hipotermia. lactentes: ganho pôndero-estatural insatisfatório, palidez, hiporexia, diarréia, vômitos, dor abdominal e FEBRE(pode ser a única manifestação). Pré escolar e escolar:febre, calafrios, dor nos flancos, urgência,disúria, polaciúria, incontinência urinária, urina fétida e turva (sintomas que ja indicam acometimento urinário) No geral , quanto mais nova a criança, mais inespecífica a sintomatologia.

7 Diagnóstico História clínica
A URINOCULTURA É NECESSÁRIA E OBRIGATÓRIA PARA CONFIRMAR QUALQUER QUADRO DE INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA. Idade Antecedentes familiares Hábitos urinários Hábitos intestinais Controle esfincteriano Uso prévio de antibióticos

8 A cultura quantitativa de urina é o principal exame no diagnóstico da infecção urinária. No entanto, como a interpretação do resultado leva no mínimo 24 horas, alguns outros testes indiretos podem ser realizados durante a análise de rotina (urina I) para determinar a presença de infecção. Existem quatro principais alterações que podem ocorrer no exame sumário de urina(EAS) e sugerem ITU: presença de leucocitúria (> 5 leucócitos por campo em urina centrifugada) presença de bactérias (pesquisa de bactéria em gota não centrifugada) esterase leucocitária urinária positiva nitrito urinário (+).

9 A combinação destes testes pode sugerir em qual paciente a possibilidade de ITU é mais provável, possibilitando o início do tratamento. Entretanto, o exame de urina não pode substituir a cultura urinária.

10 Qual a melhor abordagem para confirmar o diagnóstico?
Amostras adequadas de urina, que possibilitem o diagnóstico preciso de infecção urinária, podem ser difíceis de obter em crianças menores. Existem quatro maneiras principais de obter a amostra de urina: saco coletor adaptado a região perineal; b) micção espontânea, com coleta do jato médio; (Método de escolha para crianças com controle esfincteriano) c) cateterismo vesical d) punção suprapúbica

11 Diagnóstico MÉTODO DE COLETA ITU Punção supra-púbica
Crescimento bacteriano em qualquer número Cateterização uretral Entre a UFC/ml Jato médio Mais de 10 5 UFC/ml Saco coletor

12 Punção supra púbica O padrão-ouro no diagnóstico da ITU é a amostra obtida por punção suprapúbica (PSP). Este é um procedimento rápido e seguro, mesmo em neonatos. Qualquer quantidade de bactérias é sinônimo de infecção urinária Apesar de todas as vantagens e da segurança, este ainda é um procedimento visto com restrições por pais e por alguns médicos.

13 Cateterismo vesical A urina obtida através do cateterismo uretral, quando realizado por técnica asséptica, apresenta sensibilidade de 95% e especificidade de 99%, comparada com amostras obtidas por punção suprapúbica. O cateterismo necessita de pessoal treinado, principalmente no caso de neonatos, meninas e meninos não circuncidados. O Prepúcio deve ser tracionado, se não for possível o resultando não será confiável. Nas crianças que já apresentam controle vesical pode ser obtida amostra de urina através de micção espontânea com coleta do jato médio em recipiente estéril. Este tipo de coleta apresenta boa sensibilidade e especificidade; no entanto, só pode ser realizado em crianças maiores.

14 Saco coletor Dentre as opções apresentadas, a coleta de urina através do saco coletor representa a opção com maior índice de falhas. A principal crítica a este método é o inaceitável índice de falso-positivos. Deve haver cuidados com a higiene do local e perfeita adaptação do adesivo no contorno da genitália. A única justificativa para a permanência deste método de coleta de urina é o seu caráter não invasivo e a facilidade de realização. Uso nos dias atuais: urocultura por esse método negativa exclui a possibilidade de infecção urinária.

15 Tratamento Objetivo do tratamento é erradicar o processo infeccioso, prevenir recorrências e o envolvimento renal que pode cursar com perda progressiva da função renal. O tratamento da cistite e da pielonefrite são ,evidentemente, distintos Ambulatorial(ITU não complicada) crianças maiores tolerando via oral ,hidratadas ,ausência de toxemia. Hospitalar(ITU complicada): neonatos e lactentes (até 3 m) ,toxemia ,vômitos persistentes ,desidratação moderada a grave

16 Cistite Deve ser instituído imediatamente,para prevenir a progressão do quadro para pielonefrite. Realizado em caráter ambulatorial e dura entre 3 a 5 dias. Drogas(de acordo com o Nelson) Bactrim Nitrofurantoína Amoxicilina O MS autoriza o uso da cefalexina

17 Pielonefrite O tratamento deve ser iniciado mesmo antes da urinocultura, pela potencial gravidade da infecção. A febre pode ser o único sintoma. RN podem ter um quadro ainda mais inespecífico, como dificuldade para se alimentar, irritabilidade.. Tratamento hospitalar: Ceftriaxona, Ampicilina + Aminoglicosídeo Tratamento ambulatorial: Cefriatoxona IM, Ciprofloxacino ,Cefixima(não temos no Brasil)

18 a AAP autoriza o uso de outros medicamentos como Amoxicilina-Clavulanato, Sulfametoxazol- Trimetropim, Cefalexina A Nitrofurantoína não deve ser usada por não atingir nível adequado no parênquima renal Não é necessário fazer urinocultura de controle pós tratamento

19 Exames de imagem Dados epidemiológicos mostram que 5% a 10% das crianças com ITU apresentam obstrução do trato urinário como patologia associada e 21% a 57% apresentam refluxo vesicoureteral. Portanto, torna-se necessária a avaliação do trato urinário através de métodos de imagem, na tentativa de estabelecer se existem patologias associadas que atuem como fatores de risco para ITU. Assim, quando uma criança apresenta um episódio de infecção urinária, devemos sempre ter esses conceitos em mente. Os protocolos para a investigação de malformações adjacentes vem se modificando bastante nos últimos anos

20 Exames de imagem Identificar anormalidades estruturais (obstrução, litíase e RVU). Repercussão da ITU sobre o rim (agudas e crônicas). Avaliar a fisiologia da micção

21 ULTRASSONOGRAFIA Descarta hidronefrose e abscessos renais
– Avalia tamanho renal – PODE evidenciar pielonefrite aguda – Detecta 30% das cicatrizes renais (diferença dos rins > 1 cm) – Detecta apenas 40% dos casos

22 Cintilografia Renal com DMSA
Padrão-ouro para o diagnóstico de pielonefrite Mais sensível e precisa para detectar cicatrizes. Cerca de 50 % das crianças que apresentam alteração na cintilografia realizada na fase aguda irão evoluir com formação de alguma cicatriz na área da região acometida

23 Uretrocistografia miccional?
É o exame que realmente permite a identificação e do grau de RVU , pois permite a definição da morfologia do trato inferior, avalidando a bexiga e os ureteres(se houver refluxo)

24 Quando e como investigar
De acordo com o Nelson e a sociedade americana de pediatria: Criança ( 2m -2 anos) Primeiro caso de pielonefrite: USG. Caso haja alteração ---->UCM Segundo caso de pielonefrite: UCM sempre. De acordo com a SBP: < 2 anos com ITU confirmada: USG + UCM > 2 anos: somente USG

25 Bibliografia 1. Bloomfield P, Hodson EM, Craig JC. Antibiotics for acute pyelonephritis in children. Cochrane Database Syst Rev Jan; 25;(1):CD 2. Grady R, Krieger J. Urinary tract infection in childhood. Curr Opin Urol. 2001 3. Hoberman A, Chao HP, Keller DM, Hickey R, Davis HW, Ellis D. Prevalence of urinary tract infection in febrile infants. J Pediatr Jul; 123(1):17-23. 4. Huicho L, Campos-Sanchez M, Alamo C. Metaanalysis of urine screening tests for determining the risk of urinary tract infection in children. Pediatr Infect Dis J Jan;21(1):1-11, 88. 5. Morey SS. AAP issues guidelines for urinary tract infections in infants and toddlers. American Academy of Pediatrics. Am Fam Physician Aug; 60(2):665, 669.