São eventos  Súbitos  Indesejáveis  Inesperados em relação ao momento de ocorrência Implicam liberação de energia Acarretam lesões nos acidentados.

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3 São eventos  Súbitos  Indesejáveis  Inesperados em relação ao momento de ocorrência Implicam liberação de energia Acarretam lesões nos acidentados Originam-se de numerosos fatores que interagem entre si Grande parte desses fatores estão presentes na situação de trabalho muito tempo antes do AT acontecer Indicam mau funcionamento do sistema em que ocorreram. Do ponto de vista sociológico, os AT são produzidos por relações sociais de trabalho. (Dwyer, 1994)

4 acontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisível, com conseqüências inesperadas e indesejadas. SIGNIFICADO DA PALAVRA ACIDENTE : CONFUSÃO: FINALIDADES PREVENTIVAS E JURÍDICAS acontecimento casual, fortuito, inesperado qualquer acontecimento, desagradável ou infeliz, que envolva dano, perda, lesão, sofrimento ou morte. evento súbito, imprevisível, com conseqüências inesperadas e indesejadas.

5 SÃO PREVISÍVEIS, EMBORA NÃO SE SAIBA:  quando ocorrerão  quantos e, ou quais trabalhadores serão atingidos SÃO PREVENÍVEIS APRESENTAM RESULTADOS:  inesperados  Indesejados

6 na técnica no indivíduo na organização

7 PRESSUPOSTOS Riscos são identificáveis, mensuráveis e previsíveis Ser humano não é confiável Erros ocorrem por negligência do operador PROPOSTAS: Melhoramentos tecnológicos Reforço das normas Reforço nos treinamentos Punições / sanções.

8 PRESSUPOSTOS Preponderância dos fatores humanos Operador é livre para escolher entre atos seguros ou inseguros CRÍTICAS: Não explica as relações erro - ambiente social no qual o erro ocorreu, influenciado / condicionado por tal ambiente. Desconsidera que erros são conseqüências de outros fatores presentes na organização, geralmente distantes e diversos daqueles diretamente envolvidos no acidente.

9 ERRO HUMANO...“termo genérico que engloba as situações em que uma seqüência planejada de atividades físicas ou mentais falha em atingir o resultado desejado...” (Reason, 1999) cometidos por operadores na “linha de frente” visíveis origens próximas no tempo / espaço ATIVOS ERROS LATENTES cometidos por projetistas, gerentes... pouco visíveis / invisíveis / silenciosos distantes no tempo / espaço

10 Elevada incorporação tecnológica Aumento da complexidade das organizações Aumento do risco acidentes ampliados (maiores) Modelos da engenharia e do erro humano já não dão conta das análises dos AT

11 PRESSUPOSTOS Impossível dissociar / separar aspectos técnicos, sócio- organizacionais e ambientais Indispensável considerar os três aspectos Desastres Organizacionais (Turner) Acidentes Normais (Perrow) Erro Latente (Reason) Teoria da Configuração Crítica Alta Confiabilidade (HRO).

12 Sub-sistema técnico: ambiente máquinas Produtos... Sub-sistema social: trabalhadores qualificações cultura da empresa relações hierárquicas...PRODUÇÃOPOSITIVAS PANESACIDENTES ATRASOS... NEGATIVAS SISTEMA SÓCIO -TÉCNICO ABERTO Zona de incertezas

13 A N Incidente Recuperação de Incidente A N

14 A N Incidente Tentativas de recupe- ração de incidente Um incidente pode evoluir diretamente para quebra, desgaste, acidente... sem que o operador consiga intervir. QUEBRA DESGASTE ACIDENTE

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16 Realizar: logo após a ocorrência do acidente no próprio local documentar com fotos, filmes, esquemas...; entrevistar o acidentado, chefias, outros trabalhadores, engenheiros... independentemente do cargo ou função consultar documentos, registros de manutenções etc. OBJETIVO: DESCREVER DETALHADAMENTE COMO O AT OCORREU PRECISÃO / OBJETIVIDADE / SISTEMATIZAÇÃO

17 Analisar um a um os diferentes componentes do sistema: Trabalhadores: formação, recrutamento, experiência etc. O que estava sendo executado (atividade / tarefa) e como Materiais e equipamentos que estavam sendo utilizados Características do ambiente físico Características da organização do trabalho / do gerenciamento e do clima social de trabalho. Comparar a situação normal de trabalho (sem acidente) com a situação em que ocorreu o AT. Condução

18 ACIDENTE COMPONENTES: dos indivíduos (qualificação, experiência etc) da atividade ou tarefa dos materiais do ambiente físico do ambiente social / organizacionais / gerenciais

19 Analisar Controlador ( qualificação / experiência / tempo de trabalho etc.) Atividade do controlador (o que ele fazia, como fazia) Condições e manutenção dos equipamentos utilizados Características da organização do trabalho e do gerenciamento (sobrecarga de trabalho? cooperação / competição? relacionamento com chefias etc.) Clima social de trabalho. Características do ambiente físico de trabalho

20 Analisar, depois do acidente, as atitudes e comentários: dos colegas de trabalho do responsável pela manutenção – chefe imediato do gerente dos vários membros da equipe que analisa o AT, particularmente do responsável e da mulher. TAREFA: Resumir de maneira objetiva os acontecimentos que culminaram no acidente do filme