Incontinência de Urgência Casos clínicos Dr. Cristiano Mendes Gomes Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia Hospital das Clínicas da FMUSP.

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1 Incontinência de Urgência Casos clínicos Dr. Cristiano Mendes Gomes Setor de Disfunções Miccionais - Divisão de Urologia Hospital das Clínicas da FMUSP crismgomes@uol.com.br

2 Caso 1 55 anos, sexo feminino55 anos, sexo feminino Diabética (Metformina)Diabética (Metformina) GII, PII, 2 partos normaisGII, PII, 2 partos normais Sintomas miccionais progressivos há cerca de 1 ano:Sintomas miccionais progressivos há cerca de 1 ano: Frequência aumentada, urgência, urge-incontinência e noctúriaFrequência aumentada, urgência, urge-incontinência e noctúria Usa absorvente sempre que sai e evita tomar líquidosUsa absorvente sempre que sai e evita tomar líquidos –Média de 2 forros por dia Sem perdas aos esforçosSem perdas aos esforços Sem queixas de dificuldade miccionalSem queixas de dificuldade miccional Exame físico abdominal/ginecológico: normalExame físico abdominal/ginecológico: normal

3 Caso 1 Diário miccional (3 dias)Diário miccional (3 dias) –Intervalo diurno médio de 1-2 horas (máximo 2,5 horas) –Noctúria 2-3x –Volumes de 60 a 200 ml (médio= 100 ml) –Diurese 24 hs= 1100 ml –Perdas: média de 2x/dia (urgência) –Exames Urina I: normalUrina I: normal Cultura: negativaCultura: negativa Creatinina e glicemia: normaisCreatinina e glicemia: normais

4 Conduta (questão interativa 1) Solicita teste de fraldas de 24 horasSolicita teste de fraldas de 24 horas Solicita urofluxometriaSolicita urofluxometria Solicita ultra-som de vias urinárias com medida de resíduoSolicita ultra-som de vias urinárias com medida de resíduo Solicita urodinâmicaSolicita urodinâmica Inicia tratamentoInicia tratamento

5 500 Volume: 300 ml

6 Caso 1 Ultra-somUltra-som –Rins normais –Bexiga sem alterações (enchimento parcial) –Resíduo pós-miccional desprezível

7 Caso 1 Tratamento comportamental*Tratamento comportamental* AnticolinérgicoAnticolinérgico Oxibutinina (liberação prolongada - 10 mg)Oxibutinina (liberação prolongada - 10 mg) Tolterodine (liberação prolongada - 4 mg)Tolterodine (liberação prolongada - 4 mg) Tratamento inicial não tolerou Sem melhora clínica

8 Conduta (questão interativa 2) Tenta novo anticolinérgicoTenta novo anticolinérgico Associa dois ou mais medicamentosAssocia dois ou mais medicamentos Solicita urodinâmicaSolicita urodinâmica Propõe injeção de toxina botulínica no detrusorPropõe injeção de toxina botulínica no detrusor Propõe neuromodulaçãoPropõe neuromodulação

9 Qmax= 34 ml/s Resíduo: 0 ml HD com perdas

10 Conduta (questão interativa 3) Tenta novo anticolinérgicoTenta novo anticolinérgico Associa dois ou mais medicamentosAssocia dois ou mais medicamentos Propõe injeção de toxina botulínica no detrusorPropõe injeção de toxina botulínica no detrusor Propõe neuromodulação sacral (implantável)Propõe neuromodulação sacral (implantável) Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)

11 Qmax= 15ml/s Resíduo= 100 ml Estudo Miccional

12 Conduta (questão interativa 4) Tenta novo anticolinérgicoTenta novo anticolinérgico Associa dois ou mais medicamentosAssocia dois ou mais medicamentos Propõe injeção de toxina botulínica no detrusorPropõe injeção de toxina botulínica no detrusor Propõe neuromodulação sacral (implantável)Propõe neuromodulação sacral (implantável) Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)Propõe neuromodulação do nervo tibial (percutâneo)

13 Caso 1 67 anos, prostatectomia radical há 2 anos67 anos, prostatectomia radical há 2 anos Incontinência urinária desde a prostatectomiaIncontinência urinária desde a prostatectomia Perdas somente aos esforçosPerdas somente aos esforços Sem perdas dormindoSem perdas dormindo Usa 2 absorventes durante o dia e nenhum para dormirUsa 2 absorventes durante o dia e nenhum para dormir Nega urgênciaNega urgência Bom jatoBom jato Comorbidades: HAS (enalapril)Comorbidades: HAS (enalapril)

14 Caso 1 Exame físicoExame físico –Abdomen: sem particularidades –Genital e períneo: normal –Sem anormalidades neurológicas

15 Caso 1 Diário miccionalDiário miccional –Micções a cada 2-3 horas –Nocturia 1x –Volumes urinados: 150 a 300 ml –Diurese 24 hs = 1500 mL Exames laboratoriaisExames laboratoriais Urina I= normalUrina I= normal Cultura de urina: negativaCultura de urina: negativa PSA: indetectávelPSA: indetectável Glicose e creatinina: normaisGlicose e creatinina: normais

16 Caso 1 UltrassomUltrassom –Rins normais –Bexiga normal –Resíduo pós miccional: 10 mL Uretrocistoscopia: normalUretrocistoscopia: normal

17 1. 1.Uretrocistografia 2. 2.Exame urodinâmico 3. 3.Tratamento medicamentoso 4. 4.Fisioterapia 5.Sling masculino 6. 6.Esfíncter artificial Qual seu próximo passo?

18 Urofluxometria Qmax= 19 mL/s Resíduo= 0 mL

19 Urodinâmica Perdas aos esforços (VLPP= 90 cmH2O) Capacidade= 350 mL

20 1. 1.Tratamento medicamentoso 2. 2.Fisioterapia 3.Sling masculino 4. 4.Esfíncter artificial Qual sua escolha?