Dr Marco Túlio C. Lasmar Urologista do Hosp Felicio Rocho – BH/MG Coordenador do Departamento de Laparoscopia e Endourologia da SBU/MG.

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1 Dr Marco Túlio C. Lasmar Urologista do Hosp Felicio Rocho – BH/MG Coordenador do Departamento de Laparoscopia e Endourologia da SBU/MG

2 CONGRESSO MINEIRO DE UROLOGIA 2016 CISTECTOMIA RADICAL MINIMAMENTE INVASIVA:  SEGURANÇA ONCOLÓGICA.

3 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Padrão ouro para tratamento: CÂNCER DE BEXIGA MUSCULO INVASIVO CÂNCER DE BEXIGA NÃO MUSCULO INVASIVO RECORRENTE E DE ALTO GRAU - Cistectomia Radical ABERTA. Taxa de complicações: até 60 a 70% Stein JP, J Clin Oncol, 2001 Shariat SF, J Urol, 2006 Shabsigh A, Eur Urol, 2009 Neema N, J Urol, 2016  Formas de abordagem:  Aberta.  Laparoscópica.  Robótica. Kim TH, J Endourol, 2016

4 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Herr et al (J Urol 2004;171:1823-8): Cistectomia radical técnica e oncologicamente correta: Pelo menos 10 a 14 Linfonodos. Taxa de Margem Positiva: < 10%

5 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva - Segurança Oncológica Lap e Rob: Vantagens da cirurgia minimamente invasiva. Tecnicamente desafiadoras. Habilidades laparoscópicas. Curva de aprendizado mais longa. Segurança oncológica (?). Challacombe BJ, Eur Urol, 2011 Hemal AK, Curr Urol Rep, 2009

6 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva - Segurança Oncológica 1992 – Parra RO et al: Primeira Cistectomia Laparoscópica. 1995 – Sánchez de Badajoz E et al: Primeira Cistectomia Radical Laparoscópica. 2002 – Primeira Cistectomia Radical Robô Assistida. Fonte: Diretrizes de Urologia – AMB, 2014

7 Oncological Outcomes in Patients Treated with Radical Cystectomy for Bladder Câncer: Comparison between Open, Laparoscopic and Robot-Assisted Approaches. Kim TH, Sung HH, Jeon HG, Seo SI, Jeon SS, LeeHM, Choi HY, Jeong BC J Endourol. 2016 Jul;30(7):783-91 N: 271 Critérios de exclusão: - Outro tipo que não o Carcinoma Urotelial (18 pac.) - Cistectomia de salvamento ou paliativa (23 pac.) N: 230: - 150 pac. (65,2%): Aberta - 22 pac. (9,6%): Laparoscópica - 58 pac. (25,2%): Robótica Indicações de Cistectomia: Guidelines da EAU. 3 grupos estatisticamente comparáveis. Técnica cirúrgica padronizada.

8 Oncological Outcomes in Patients Treated with Radical Cystectomy for Bladder Câncer: Comparison between Open, Laparoscopic and Robot-Assisted Approaches. Kim TH, Sung HH, Jeon HG, Seo SI, Jeon SS, LeeHM, Choi HY, Jeong BC J Endourol. 2016 Jul;30(7):783-91 Follow up: 3 / 3 m (2 anos); 6 / 6 m (2 anos); anual. Avaliação Clínica, Lab e Imagenológica. Foram avaliados:  SOBREVIDA LIVRE DE RECORRÊNCIA.  SOBREVIDA CÂNCER ESPECÍFICA.  SOBREVIDA GLOBAL.

9 Sobrevida dos 230 pacientes após CR, estratificada pelo tipo de abordagem Kim TH, J Endourol, 2016

10 Sobrevida de 115 pacientes com câncer órgão confinado (< pT2) após CR, estratificada pelo tipo de abordagem. Kim TH, J Endourol, 2016

11 Sobrevida de 115 pacientes com envolvimento extravesical pelo câncer (>T3) após CR, estratificada pelo tipo de abordagem Kim TH, J Endourol, 2016

12 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder câncer: perioperative and pathologic results. Nix J, Smith A, Kurpad R et al. Eur Urol, 2010:57:196 CR AbertaCR Robótica N (pacientes)2021 Margens positivas00 Dissecção linfonodal18 (8 a 30)19 (12 a 30)

13 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Estudo EAU / ESUT. 9 Centros – 503 pacientes (entre 2000 e 2013), prospectivo. N503 pacientes: CR LAPAROSCÓPICA ComplicaçõesClavien I e II: 39% Clavien IIIa – IVb: 17% Mortalidade2% (10 pac) LND ressecados14 (9 a 17) Margens positivas5,8% (29 pac) Follow up (meses)50 (19 a 90) Recorrência27% (134 pac) Albisinni S, BJU Int, 2015

14 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Estudo EAU / ESUT.  Comparáveis a algumas séries de cirurgia aberta. Sobrevida5 anos10 anos Livre de recorrência66%62% Câncer específica75%55% Global62%38% Albisinni S, BJU Int, 2015

15 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Sobrevida Câncer Específica (SCE): Follow up médio: 3,2 anos. N: 158 pacientes. Khan MS, Int J Clin Pract, 2012 ABERTALAPAROSCÓPICAROBÓTICA N (pacientes)525848 SCE69%93%79%

16 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Aberta X LAP e Aberta X Robótica  Sem diferenças entre os grupos na taxa de margens positivas.  Margens positivas: 0 a 13% Aboumarzouk OM, J Endourol, 2013 Novara Q, Eur Urol, 2015 Fonseka T, Arch Ital Urol Androl, 2015

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19 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Padrão de disseminação: Recorrência local e Margens positivas: SEMELHANTES. Disseminação tumoral pela laparoscopia. CR AbertaCR Robótica N120263 Recorrência23% em 2 anos18% em 2 anos Recorrência em LND extra- pélvicos 15%23% Carcinomatose peritoneal8%21% Nguyen DP, Eur Urol, 2015

20 Critical Analysis of Early Recurrence after Laparoscopic Radical Cystectomy in a Large Cohort by the ESUT. Albisinni S, Fossion L, Oderda M, Aboumarzouk OM, Aoun F, Tokas T, Varca V, Sanchez-Salas R, Cathelineau X, Chlosta P, Gaboardi F, Nagele U, Piechaud T, Rassweiler J, Rimington P, Salomon L, van Velthoven R. J Urol. 2016 Jun;195(6):1710-7 Albisinni SFossion LOderda MAboumarzouk OMAoun FTokas TVarca VSanchez-Salas RCathelineau XChlosta PGaboardi FNagele UPiechaud TRassweiler JRimington PSalomon Lvan Velthoven R N: 627 pacientes (destes: 311 < pT2N0R0). Follow up médio: 46 meses. 27 pac. (8,7%): recorrência nos primeiros 24 meses. 1 pac.: ruptura da bolsa extratora com implante vaginal. Regressão logística uni e multivariada. Único fator associado: ESTÁGIO TUMORAL.  PNEUMOPERITÔNEO PODE ESTAR ASSOCIADO.

21 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Fatores preditores Estágio patológico do tumorRecorrência tumoral, Sobrevida câncer específica, Sobrevida global. Invasão linfovascular, Margens positivasSobrevida livre de recorrência. IMC, Transfusão, Grau tumoralSobrevida câncer específica, sobrevida global. IdadeSobrevida global.  TIPO DE ABORDAGEM CIRÚRGICA: NÃO FOI FATOR PREDITOR SIGNIFICATIVO DE SOBREVIDA LIVRE DE RECORRÊNCIA, SOBREVIDA CÂNCER ESPECÍFICA e SOBREVIDA GLOBAL. Kim TH, J Endourol, 2016 Tilki D, BJU Int, 2013 Todenhofer T, BJU Int, 2012 Lee JS, J Urol, 2015 Rink M, BJU Int, 2013

22 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica AVALIAÇÃO DE CUSTOS: Bochner BH, Eur Urol, 2015

23 Cistectomia Radical Minimamente Invasiva – Segurança Oncológica Menor morbidade intra e pos operatória. Menor perda sanguínea.  Maior tempo cirúrgico.  Curva de aprendizado mais longa.  Segurança oncológica (?)  Alternativa à cirurgia aberta. Aboumarzouk OM, J Endourol, 2013 Novara Q, Eur Urol, 2015 Fonseka T, Arch Ital Urol Androl, 2015

24 OBRIGADO!