AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

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1 AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ?

2 Dalen JE. Chest 2002;122:

3 TEP suspeita: tratar ou não tratar?
TEP presente Tratamento: - Reduz a mortalidade ( 1 a 3% ) -Risco de sangramento Sem tratamento: ( Falso neg ) Mortalidade alta (30%?) TEP ausente Tratamento: ( Falso pos ) Exposição desnecessária aos anticoagulantes (2% de sangramento maior/ano sendo 10% fatais) Sem tratamento: Ideal Objetivos dos algoritmos: minimizar falso negativos e falso positivos

4 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
European Heart Journal ;29:2276.

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6 Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

7 Estudos : ACURÁCIA vs DESFECHOS
Desenho: comparação da ATCMD com um critério diagnóstico de referência ( padrão ouro). Resultados: sensibilidade, especificidade, valores preditivos. DESFECHOS: Desenho: decisão clínica (anticoagulante ou não) baseada no teste (ATCMD). Resultados: risco de TEV durante três meses em pacientes sem tratamento baseado na ATC negativa. - referência: risco de 1 a 3% em pacientes não tratados com base na arteriografia pulmonar negativa.(Clin Radiol 2001;56:838.)

8 Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .
NEJM ;352:1760. Estudo prospectivo, multicêntrico(França e Suíça), realizado de 08/2002 a 11/2003, incluindo 756 pacientes. Objetivo : avaliar se uma estratégia utilizando a dosagem do dímero D e a ATC com multidetectores e sem investigação de MIs pode excluir com segurança o diagnóstico de TEP em pacientes admitidos no PS com suspeita clínica de tromboembolia pulmonar. Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .

9 Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve
n = 756 pacientes (194 TEP) Avaliacão clínica inicial usando Escore de Geneve ELISA Vidas ATC : 4 detect (468) , 16 detec (56) Desfechos após três meses de acompanhamento clínico TEP = 3 TVP = 0 TEP fatal = 2 Eventos = 7 ( 1,7%) Probabilidade clínica baixa ou intermediária

10 Van Belle A. JAMA 2006;295:172 The Christopher Study Estudo prospectivo realizado na Holanda entre 11/2002 e 09/2004. Objetivo : avaliar a eficácia clínica de um algoritmo para diagnóstico ou exclusão de TEP utilizando uma regra preditiva + dosagem do Dímero D de alta sensibilidade + AngioTC ( 1939 multiD e 260 singD). Todos os pacientes foram acompanhados por três meses (DESFECHOS) .

11 Wells ≤4 Wells >4 n = 3306 2199 ATC REALIZADAS 1 939 MD e 260 SD
Conduta a cargo do médico assistente Desfechos após três meses de acompanhamento clínico 4 TEP 1 TVP 0 TEP fatal Eventos = 5 (0,5%) 3 TEP 8TVP 7 TEP fatal Eventos =18 (1,3%) 3 TEP 6 TVP 11 TEP fatal Eventos = 20 (3%) 2 TEP - Cint VQ + 18 seguidos : 1 TEP 3 TEP - Cint VQ + 2 TVP – SD 45 seguidos : 1 TEP fatal 1 TVP

12 ATC – estudos de DESFECHOS:
Pacientes com AngioTCMD negativa e sem tratamento avaliados após três meses: Eventos : NEJM 1,7% (Probabilidade Baixa ou Intermediária) JAMA 1,3% (Probabilidade Baixa, Intermed ou Alta)

13 Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

14 PIOPED II PIOPED II - objetivos: 1- Determinar se ATC com multidetector pode definitivamente diagnosticar ou excluir TEP (S, E, VPP, VPN). 2- Estudo avaliando a ACURÁCIA da ATC em relação a um padrão diagnóstico de referência. 3- Investigar se a adição de regra preditiva validada – Escore de Wells – aumenta a possibilidade de diagnosticar ou excluir TEP.

15 Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003.
Delineamento: Estudo prospectivo , multicêntrico realizado entre 09/2001 e 07/2003. ATC e VTC utilizando tomógrafos com 4, 8 ou 16 multidetectores. Padrão diagnóstico de referência - Digital-subtraction angiography

16 PIOPED II : resultados N Engl J Med 2006;354:2317-27
TEP+ TEP - Total CT positiva 150 25 175 VPP = 86% CT negativa 31 567 598 VPN = 95% 181 592 773 Sens=83% Esp = 96% FNeg = 5% ( 31 em 598 ) dos patientes com uma ATC negativa não tratados Mortalidade dos pacientes não tratados = 30% (5% x 30% = 1.5% de risco).

17 Prevalência X Valores preditivos
TEP+ TEP - Total CT positiva 150 25 175 VPP =86% CT negativa 31 567 598 VPN = 95% 181 592 773 Sens=83% Esp = 96% TEP+ TEP - Total CT positiva 150 4 154 VPP =97% CT negativa 31 95 126 VPN = 75% 181 99 280 Sens=83% Esp = 96% Prevalência : 181 : 773 = 24% Prevalência : 181 : 280 = 64% Os valores preditivos de um método diagnóstico variam amplamente dependendo da proporção de indivíduos verdadeiramente doentes (PREVALÊNCIA) Prevalência baixa : VPN alto Prevalência alta : VPN baixo.

18 Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.
ABORDAGEM EMPÍRICA Dados de oito estudos reunindo 4576 pacientes com suspeita clínica de TEP – ambulatoriais e 1734 hospitalizados. Kelly J. J Thromb Haemost ;1:1888 prevalência de TEP (%) 10% % % 49% 19% 32% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

19 Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.
Avaliação da Regra Preditiva de WELLS Dados retirados de quatro estudos com 2840 pacientes internados ou ambulatoriais. prevalência de TEP (%) 6% % % 47% % % Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

20 PIOPED II : resultados N Engl J Med 2006;354:2317-27
Prevalência de TEP, n/valores preditivos Probabilidade Clínica CT positiva CT negativa Baixa 22/38 (58%) 156/164 (96%) Intermediária 93/101 (92%) 121/136 (89%) Alta 22/23 (96%) 9/15 (60%) VPP da TC é baixo em baixa probabilidade clínica : 58%. VPN da TC é baixo em alta probabilidade clínica: 60% Prevalência baixa : VPN alto. Prevalência alta : VPN baixo.

21 Pergunta: AngioTCMD negativa exclui o diagnóstico de TEP ? A - Sim B - Não

22 Diagnostic Pathways in Acute Pulmonary Embolism:
Recommendations of the PIOPED II Investigators Stein P D et al. Radiology 2007;242:15. Flowchart for diagnosis with contrast-enhanced multidetector CT angiography or CT angiography and venography (specifically, contrast-enhanced multidetector CT venous phase imaging of veins of lower extremities) after D-dimer testing in combination with low probability clinical assessment. NPV = negative predictive value, PPV = positive predictive value.

23 Eur Respir Rev. 2009;18:137. 4≤ Wells >4

24 Obrigado por sua atenção !
Renato Maciel