LINHA DE CUIDADO DA PESSOA VIVENDO COM HTLV JORGE CASSEB Instituto de Medicina Tropical de São Paulo – USP.

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1 LINHA DE CUIDADO DA PESSOA VIVENDO COM HTLV JORGE CASSEB Instituto de Medicina Tropical de São Paulo – USP

2 HISTÓRICO DA RETROVIROLOGIA 198119821983 AIDS HTLV-2 HIV 1985 TSP/HAM 1993 Início da triagem para anticorpos anti-HTLV-1/2 no Brasil 1997 Amb HTLV Emílio Ribas, São Paulo 19771980 Sarcoma de Rous ATL- Leucemia de cels THTLV-1 1911

3 Descoberta do Vírus Linfotrópicos de Células T Humanas 1 e 2, os primeiros retrovírus humanos identificados Mitsuaki Yoshida Robert Gallo 1983 | HIV discovery F Barre-Sinoussi, J Chermann, L Montagnier, others Malta CR

4 TRANSMISSÃO CÉLULA-CÉLULA DO HTLV Nejmeddine M, Bangham C R M. The HTLV-1 viroligical synapse. Viruses, 2010.

5 FORMAS DE TRANSMISSÃO Carga viral, sexo sem proteção; Múltiplos parceiros; Tempo de exposição; Ulcerações. FMUSP – LIM56 Amamentação; Transplacentária Transfusão produtos celulares infectados; Agulhas contaminadas. VERTICAL SANGUÍNEA SEXUAL

6 DISTRIBUIÇÃO GEOGRÁFICA DOS PRINCIPAIS FOCOS DE INFECÇÃO PELO HTLV-1 1. Gessain A et al. Epidemiological aspects and world distribution of HTLV-1 infection. Frontiers in Microbiology 3(Artigo 388): 1-23, 2012. HTLV-1 HTLV-1 1 Principalmente no Sudoeste do Japão, Caribe, África Central e Ocidental, Sudeste dos EUA e América do Sul HTLV-2 Principalmente populações nativas e usuários de drogas intravenosas HTLV-1 - Brasil e Nova York HTLV-2 - EUA e Europa

7 DISTRIBUIÇÃO DO HTLV NO BRASIL 0,2% HTLV-1 : 87% HTLV-2 : 13% Catalan-Proetti, 2006

8 PROJEÇÃO DE PESSOAS INFECTADAS NO BRASIL População em 2010: 190.755.799 milhões de pessoas; (Mulheres: 97.348.809)‏ Considerando uma média de 0.5% de prevalência: Estimativa que cerca de 1 milhão de brasileiros são portadores do HTLV-1.

9 ESTIMATIVA DO NÚMERO DE PESSOAS INFECTADAS PELO HTLV-1 NO BRASIL E NO MUNDO 1-2 MILHÕES ASSINTOMÁTICO MUNDOBRASIL 15-20 MILHÕES ASSINTOMÁTICO HAM/TSP e ATL Gessain, 2012

10 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL Métodos Complementares/Confirmatórios Western Blot (WB)‏ Imunofluorescência Indireta (IFI)‏ Testes de Biologia Molecular PCR Métodos de Triagem Ensaio imunoenzimático ( 1 a, 2 a e 3 a geração) ‏ Aglutinação de partículas (látex/ gelatina) ‏

11 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO HTLV

12 INFECÇÃO PELO HTLV NOS ÚLTIMOS 14 ANOS NO AMBULATÓRIO DE HTLV – INSTITUTO DE DOENÇAS INFECCIOSA EMÍLIO RIBAS – SP 52 (15%) CASES OF HIV-1 CO-INFECTION

13 ACONSELHAMENTO  Teste confirmatório é sempre necessário  Ênfase na distinção com infecção pelo HIV  Oportunidade de acesso à informação  Possibilidade do vírus estar presente no(a) companheiro(a) em outros membros da família (pai, mãe, irmãos, filhos)‏  Mães soropositivas: não amamentar (↓transmissão materna de ̴ 24% para 2,5%)  Usuários de drogas intravenosas: seringas e dispositivos descartáveis e não compartilhados  Não doar sangue, sêmen, leite matermo, órgãos ou outros tecidos  A infecção é desconhecida pelo público em geral e pelos profissionais de saúde, em particular.  Necessidade do uso de preservativo  Testar todos os filhos de mulheres infectadas, mães e amas de leite de indivíduos infectados e testar e orientar o companheiro(a) Zihlmann, 2010; Manual do MS, 2003

14 PREVALÊNCIA DE HTLV-1 ENTRE MÃES DE PESSOAS PORTADORAS Hino SHino S. Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. 2011;87:152-66.Proc Jpn Acad Ser B Phys Biol Sci. Elevado risco de positividade entre mães de pessoas vivendo com HTLV-1

15 PREVALÊNCIA DE HTLV-1 ENTRE PARCEIROS DE PESSOAS PORTADORAS Kajiyma, J Infect Dis 1986;154: 861-57. Transmissão através de relações sexuais ocorre de forma mais eficiente do homem para a mulher  Estudos conduzidos no Japão: Após 10 anos de relacionamento sexual: 60,8%  Probabilidade de transmissão do homem para a mulher: 60,8% 0,4%  Probabilidade de transmissão da mulher para o homem 0,4%

16 AVALIAÇÃO INICIAL  Exame clínico e neurológico (Identificação de manifestações precoces da doença):  Adenomegalias  Hepatoesplenomegalia  Lesões cutâneas  Síndrome de Sjögren (síndrome do olho seco)‏  Alteração de força muscular, dos reflexos, da sensibilidade e dos esfíncteres  Exame clínico e neurológico normais (na ausência de sintomas):  Reavaliação a cada 6-12 meses

17 AVALIAÇÃO INICIAL  Sorologias (compartilham mesma via de transmissão)‏  HIV, HCV, HBV, VDRL  Outros exames laboratoriais  Hemograma  Rx do tórax  Parasitológico de fezes (com pesquisa de Strongyloides sp)‏  Linfoproliferação  Carga proviral

18 DOENÇAS E SÍNDROMES ASSOCIADAS À INFECÇÃO POR HTLV  HTLV-1: Leucemia-Linfoma de Células T do adulto (ATL)‏ Paraparesia Espástica Tropical- Mielopatia associada ao HTLV-1 (TSP/HAM)‏ Uveítes, Polimiosites, Artropatias, Síndrome de Sjögren, pneumonite linfocitária e dermatite infecciosa

19 DOENÇAS ASSOCIADAS AO HTLV-1 Ohshima et al. Cancer Sci 2007

20 Achados clínicos e histopatológicos da ATL Ohshima et al. Cancer Sci 2007

21 LESÕES CUTÂNEAS ASSOCIADAS AO HTLV-1 Ohshima et al. Cancer Sci 2007

22 CURVA DE SOBREVIDA DAS LESÕES NOS LINFONODOS ASSOCIADAS AO HTLV-1 Ohshima et al. Cancer Sci 2007

23 EXEMPLO DO JAPÃO Mais de 1.2 milhões de portadores, com 800 casos de ATL diagnosticados a cada ano; Risco de ATL em homens 6.6% e 2.1% nas mulheres; HAM/TSP, risco entre 2% a 0.25% ao longo da vida; Evolução: Prevalência de HTLV-1 na década de 80: 20-30% da população de Okinawa Prevalência nos anos 2000: 4% após triagem em banco de sangue; aconselhamento do (a) parceiro (a); Triagem no Pré- natal? Masao, 2005

24 HAM/TSP 1-5% infectados Sexo feminino mais acometido Terceira e quarta décadas de vida Paraparesia espástica proximal e progressiva Dor lombar Sinais de liberação piramidal − Hiperreflexia, clônus e sinal de Babinski Bexiga neurogênica Corticorterapia, antiretrovirais, plasmaférese, gamaglobulina, inteferon α, ácido valpróico, heparina

25 HAM/TSP HAM- TSP ASSINTOMÁTICO

26 HAM/TSP CARGA PROVIRAL DE HTLV-1

27 ANÁLISE MULTIVARIADA DOS FATORES ENVOLVIDOS NA HAM/TSP CaracterísticaOR (95% CI)‏ P value Idade1.03 (1.00-1.06)‏ 0.04 Gênero0.94 (0.41-2.16)‏ 0.89 Carga proviral de HTLV-1 cópias/10 4 PBMC <2001 - ≥2004.62 (2.06 – 10.34)‏ 0.001 rs12979860 TT0.16 (0.02 – 1.40)‏ 0.10 CT1.52 (0.61 – 3.78)‏ 0.36 CC1 - rs8099917 GG6.25 (1.22 – 32.00)‏ 0.03 GT1.13 (0.48 – 2.68)‏ 0.78 TT1 - Assone et al. 2012

28 TERAPIAS ANTI-HAM/TSP TERAPIASBIBLIOGRAFIA Corticoterapia [5, 6, 13, 14, 31-33] Interferon α [5, 32, 34-36] Antiretrovirais [37-40] Azatioprina, ciclosporina, Ciclofosfamida [32, 41] Imunoglobulina endovenosa [42, 43] Anticorpos monoclonais (Anti-TNF α,Anti- CD25, Anti moléculas de adesão). [44, 45] Pentoxifilina [46, 47] Vitamina C [48] Danazol [32, 42, 43, 49] Chá Verde [50] Lactobaccilus Vivos [51] Plasmaférese [52] Croda, 2008

29 HAM/TSP Uso do solumedrol (1g/ev) e melhora de 25% na escala de incapacidade Croda et al. 2008

30 HAM/TSP 43 pacientes foram envolvidos nesse estudo: - 20 somente com corticóide - 13 com corticóide + ácido valpróico - 10 somente com ácido valpróico Não houve modificação nos escores das escalas neurológicas, com exceção do relato de melhora na obstipação intestinal após 48 semanas de seguimento Smid et al. 2010 Uso do ácido valpróico

31 HTLV-1  Doenças inflamatórias: Dermatite seborréica, xerose, ictiose adqurida, DIH... Outras síndromes clínicas associadas ao HTLV-1

32 Ambulatório de HTLV do IIER  Equipe multidisciplinar  717 pacientes avaliados  360 com infecção pelo HTLV-1 confirmada  88 com diagnóstico de HAM/TSP  Reavaliações programadas  Assintomáticos – semestral ou anual  HAM/TSP – 2 a 3 meses  Coleta de exames e estocagem de soro seriadas  Linfoproliferação  Carga proviral 19972012...

33 DERMATITE INFECTIVA ASSOCIADA AO HTLV-1 (DIH)‏ Crianças jamaicanas Eczema crônico, exudativo, infectado e recidivante ATB (sulfametoxazol+trimetropin), corticóides tópicos Sweet La Grenade 1966 199019982010 La GrenadeBittencourt Okajima et al. 2012. Tese doutorado

34 DOENÇAS DERMATOLÓGICAS EM INFECTADOS PELO HTLV-' Okajima et al. 2012. Tese doutorado

35 DERMATITE INFECTIVA DO ADULTO Okajima et al. 2012. Tese doutorado

36 DERMATITE INFECTIVA DO ADULTO: UMA NOVA SÍNDROME ASSOCIADA AO HTLV-1 ? Okajima et al. 2012. Tese doutorado

37 CARGA PROVIRAL, LPA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Doenças graves  carga proviral e LPA maiores Manifestações clínicas como um espectro HAM/TSP ATL Doença cutânea Uveíte Assintomáticos Okajima et al. 2012. Tese doutorado

38 CONCLUSÃO Alta prevalência de manifestações cutâneas em infectados pelo HTLV-1 Associação com aumento da carga proviral e não da LPA  Espectro da doença?  Doença “subclínica” e subdiagnosticada?  Evolução para HAM/TSP ou ATL Estudos de coorte - Comportamento dinâmico ou estático?

39 NÍVEIS PARA OPERACIONALIZAÇÃO DE AÇÕES EM HTLV- Modelo esquemático

40 LINHA DE CUIDADO DA PESSOA VIVENDO COM HTLV PERSPECTIVAS Dificuldades no diagnóstico laboratorial : WB tem custo elevado e a PCR não está disponível na Rede Pública; Difícil reconhecimento dos sinais e sintomas neurológicos precoces da HAM/TSP; Presença de síndromes clínicas na fase “assintomática”, como ex. # pele e mucosas; Diagnóstico precoce na gestação, principalmente em pessoas de áreas endêmicas; Centros de referência em HTLV compostos por multiprofissionais capacitados; Instruir centros de reabilitação no diagnóstico da HAM/TSP; Melhorar o atendimento nos Centros de Reabilitação (Fisioterapia e Terapia Ocupacional)‏

41 Domínio www.htlv.com.br Número de visitas em abril/12: 9161 Impressão de páginas: 20567 Média de visitas/dia: 305 Média de impressões/dia: 685

42 Augusto C. Penalva de Oliveira Jerusa Smid Jorge Casseb Médicos Residentes do 2º ano Serviço de coleta do IIER Hospital Dia e PS Arquivo médico Enfermagem Grupo de Neurociências do IIER Tatiane Assone Karen Gaester Maria Gonçalves Ericka Constatinov Daniela Assis Alberto Duarte Agradecimentos IMTSP/FMUSP/LIM56