VIII Encontro de Auditoria da Unimed Central RS Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde.

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1 VIII Encontro de Auditoria da Unimed Central RS Acreditação de Operadoras de Planos de Saúde

2 PROBLEMA: FALTA DE QUALIDADE

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5 MOTIVAÇÃO

6 O que é Acreditação? Demonstração formal da sua competência e confiabilidade Atestação realizada por terceira parte Fonte: (Fonte: ABNT NBR ISO/IEC 17000:2005) ACREDITAÇÃO

7 Objetivos do Processo de Acreditação? Transmitir confiança para o comprador/consumidor/cliente Transmitir confiança para a autoridade regulamentadora Facilitar o reconhecimento da qualidade no comércio internacional Fonte: INMETRO

8 ACREDITAÇÃO Características do Processo de Acreditação? Caráter voluntário Reconhecimento formal da competência Atendimento a requisitos previamente definidos Demonstra realizar suas atividades com confiança. Atender aos requisitos da norma técnica de referência Dispor de instalações, pessoal, equipamentos e procedimentos documentados Evidenciar que a empresa controla as atividades relacionadas ao objeto da sua certificação. Fonte: INMETRO

9 PADRÕES DE QUALIDADE Empresas de Consultorias Padrões Internacionais Padrões Nacionais Certificadoras Consultorias UCRS?

10 ANS – RN 277 – ACREDITAÇÃO DAS OPERADORAS ATRIBUTOS DIMENSÃO 1 - PROGRAMA DE MELHORIA DA QUALIDADE – PMQ DIMENSÃO 2 - DINÂMICA DA QUALIDADE E DESEMPENHO DA REDE PRESTADORA DIMENSÃO 3 - SISTEMÁTICAS DE GERENCIAMENTO DAS AÇÕES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE DIMENSÃO 4 – SATISFAÇÃO DOS BENEFICIÁRIO DIMENSÃO 5 – PROGRAMAS DE GERENCIAMENTO DE DOENÇAS E PROMOÇÃO DA SAÚDE DIMENSÃO 6 – ESTRUTURA E OPERAÇÃO: DIMENSÃO 7 – GESTÃO

11 Fonte: INMETRO/DIA MUNDIAL DA ACREDITAÇÃO/ABRAC ANS – RN 405 – ACREDITAÇÃO DE PRESTADORES ATRIBUTOS a)Certificado de Acreditação b)Certificado de Qualidade Monitorada - PM-QUALISS c)Certificado ou documento equivalente emitido pelas Entidades Gestoras de Outros Programas de Qualidade; d)Participação no Sistema de Notificação de Eventos Adversos – NOTIVISA e)Certificado ABNT NBR ISO 9001 – emitido por organismo de certificação (INMETRO)

12 VIII Encontro de Auditoria da Unimed Central RS AUDITORIA RN 277 UNIMED NORDESTE – RS

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14  Treinamentos  Cronograma inicial  Criação de um Comitê da RN277 – multidisciplinar  Reuniões periódicas:  Estudo da RN  Criação de Planos de Ação  Registro em Atas  Definição da diretoria  Cronograma definitivo PREPARATIVOS PARA RN 277

15  Adequação dos contratos com as normas da ANS  Avaliação técnica dos prestadores  Percepção da distribuição dos prestadores pela área de ação  Maior controle dos documentos dos prestadores  Melhoria do sistema de auditoria como um todo  Gestão do ingresso médico  Fortalecimento da auditoria concorrente  Maior interação entre auditoria e serviços próprios  Gestão das divergências: junta médica BENEFÍCIOS OBSERVADOS DURANTE O PROCESSO DE CERTIFICAÇÃO

16  Programa Conceituação de Prestadores  Programa de Visitas Técnicas  Programa de Dimensionamento de Rede  Contratos de prestadores totalmente atualizados  Processo de Seleção, credenciamento e descredenciamento de prestadores  Sistema de reajuste dos prestadores  Programa de treinamento a prestadores  Controle de documentos dos prestadores PROCESSOS QUE IMPACTARAM NA OBTENÇÃO DA CERTIFICAÇÃO

17  Tratativa das reclamações  Novo modelo Auditoria Concorrente  Assegurar ao beneficiário o acesso à Rede  Atualização da Rede de prestadores ao beneficiário  Acompanhamento prazos de autorização  DRG  Ingresso Médico  Comissão Técnica  Reembolso  Central de Leitos x Auditoria PROCESSOS QUE IMPACTARAM NA OBTENÇÃO DA CERTIFICAÇÃO

18 EXPLICANDO MELHOR OS PROCESSOS...

19  Programa Conceituação de Prestadores  Sistema de avaliação e classificação – Ouro, platina, prata e bronze  Alvará de saúde, participação em treinamentos, participação de programas de qualidade, pesquisa de satisfação, % de reclamações.  Utilizamos para reajuste dos prestadores.  Programa de Visitas Técnicas  Baseado em legislação vigente  Critérios claros  Nota final  Planos de ação  Bi-anual PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

20  Programa de Dimensionamento de Rede  Anual  Elaborado pela Central RS  Criado comitê para discussão  Planos de ação  Registro em atas  Contratos de prestadores totalmente atualizados  Confidencialidade até após o contrato ( prontuários)  Reajuste: forma e incentivo a qualidade (PCP)  Descredenciamento por falta de qualidade  Auditoria in loco PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

21  Processo de Seleção, credenciamento e descredenciamento de prestadores  Regras claras e documentadas  Descredenciamento por falta de documentos  Pastas com todos os documentos  Sistema de reajuste dos prestadores  Em contrato  Bem definido  Incentivo à qualidade assistencial PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

22  Programa de treinamento a prestadores  Educação continuada  Cronograma  Avaliação de presenças  Atualização de documentos dos prestadores  Forma de controle ( software)  Correlação com o descredenciamento pela falta  Controle de documentos dos prestadores  Documentos cadastrais físicos e virtuais  Forma de controle da movimentação. PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

23  Tratativa das reclamações dos beneficiários  Fluxo  Tempo de atendimento  Tratativa e ações de prevenção  Análise periódica  Assegurar ao beneficiário o acesso a Rede prestadora  Central de Leitos X Auditoria Concorrente X Auditoria Médica  SAC 24 horas  Dimensionamento de rede PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

24  Atualização da rede de prestadores  Quinzenal  Credenciamento, descredenciamento, substituições  Auditoria concorrente  Gerenciamento das internações desde o primeiro dia da internação;  Portal de Internações  Ampliação para beneficiários de intercâmbio na nossa área de ação  Centralização da informação dos pacientes internados (Torre)  Gestão Assistencial (grupo multidisciplinar). PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

25  Gestão de auditoria  Reestruturação do modelo, focando a auditoria em gestão do reembolso, divergência médica, alto custo, OPME  Participação das reuniões com jurídico. Gestão de riscos  Disponibilidade de médicos auditores  Reestruturação escala de trabalho e carga horária.  Disponibilidade on line e presencial  Direcionamento médicos especialistas para tratativas dos procedimentos de alta complexidade e divergência PROCESSO DE ACREDITAÇÃO UNIMED NORDESTE - RS

26  Central de Leitos  Suporte a rede prestadora e Sistema Unimed 24 horas, nas necessidades de leito. Auditoria é a retaguarda deste processo.  Tempo de liberação de autorizações  Gestão de todas as movimentações das guias da cooperativa.  Junta Médica  Fortalecimento e consolidação processo de junta médica (OPME e divergência indicação de procedimento).

27  DRG  Adotada como uma Ferramenta de Gestão  Promover incremento da qualidade assistêncial e eficiência econômica como consequência do processo  Análise critica das internações que ficaram acima da média pela Auditoria Concorrente  Ingresso Médico  Alinhamento aos apontamentos do dimensionamento de rede. Viabilizado o ingresso nas especialidades que o relatório do dimensionamento apresentavam dificuldades de acesso.  Endocrinologia: carta convite a especialidade, discussão na diretoria executiva e conselho de administração.

28 Obrigado!