ICTERÍCIA NEONATAL NÃO COLESTÁTICA R1 KAREN KALINE UIN – HRMS.

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1 ICTERÍCIA NEONATAL NÃO COLESTÁTICA R1 KAREN KALINE UIN – HRMS

2 INTRODUÇÃO Icterícia: um dos sinais clínicos mais comuns em RN; Causada pelo acúmulo de pigmento amarelo-alaranjado - BILIRRUBINA- na pele e esclera; Maioria:  BI e de curso benigno; Acúmulo de BD: investigação mais detalhada;

3 E PIDEMIOLOGIA Icterícia: 60% RNT e 80% RNPT; RNT: pico entre os 3º e 4º dias de vida  melhora; RNPT: picos mais altos e mais tardios (5º e 7º dia)  fototerapia em 25 a 26% dos casos;

4 DEFINIÇÃO E ORIGEM DA BILIRRUBINA Pigmento amarelo-alaranjado, produto da degradação da hemoglobina liberada dos eritrócitos apreendidos pelas células do sistema retículo-endotelial. Oxidação do grupo heme e saída do ferro (hemoxigenase). Redução da biliverdina até bilirrubina (biliverdina redutase). No adulto, 1% da hemoglobina existente é degradada diariamente. No RN a produção é 2x superior.

5 PATOGÊNESE Bilirrubina: produto da degradação natural de proteínas que contenham HEME no SRE; RN: 6 a 10 mg de bilirrubina / kg / dia enquanto o adulto produz 3 a 4 mg/kg/dia; Principal fonte de heme=hemoglobina das hemácias  75% da Bilirrubina 1 g de Hemoglobina  34 mg de Bilirrubina

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7 M ETABOLISMO Transporte de BI  ligado a albumina  fígado  atravessa a membrana plasmática do hepatócito  liga- se a ligandina (proteína Y) citoplasmática  transporte  REL  conjugação de BI  uridina difosfato glicuronil transferase (UDPG-T)  BD (hidrossolúvel) excretada pelos canais biliares  TGI  fezes Reabsorvida nos intestinos após ser transformada novamente em BI pela enzima intestinal betaglicuronidase (circulação êntero-hepática)

8 HIPERBILIRRUBINEMIA NÃO FISIOLÓGICA Icterícia precoce: antes das 24 horas de vida; Qualquer icterícia que alcance níveis de fototerapia;  dos níveis séricos de bilirrubina > 0,5 mg/dL/h; Qualquer outro sinal ou sintoma associado (vômitos, letargia, perda de peso; baixa ingestão oral; apneia, taquipneia, instabilidade de tempo); Icterícia prolongada ( + de 8 d RNT e + 14 d RNPT)

9 F ATORES DE R ISCO Maiores Icterícia precoce < 24 h; Incompatibilidade sanguínea; IG entre 35 e 36 semanas; Irmão com icterícia que necessitou de fototerapia; Céfalo-hematoma ou outros hematomas significativos; Aleitamento materno exclusivo (inadequada; perda de peso); Etnia asiática. Menores IG entre 37 e 38 semanas; Irmão com icterícia; RN macrossômico ou filho de mãe diabética; Idade materna > 25 anos; Sexo masculino.

10 INDICAÇÃO DE FOTOTERAPIA Níveis de Bilirrubina Indireta < 1500 g 6-8 mg/dL 1500 – 1999 g 8-10 mg/dL 2000 – 2500 g 12-14 mg/dL > 2500g 16 mg/dL

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13 F OTOTERAPIA BR  lipossolúvel  hidrossulúvel  eliminada do organismo sem conjugação hepática Dois mecanismos têm sido propostos para explicar a ação da fototerapia na redução dos níveis séricos de bilirrubina: fotoisomerização e fotooxidação.

14 FOTOISOMERIZAÇÃO Ocorre no espaço extravascular da pele. Uma vez irradiada, a molécula de bilirrubina dá origem a dois tipos de isômeros: o isômero geométrico ou configuracional e o isômero estrutural ou lumirrubina. O isômero geométrico forma-se rapidamente e sua formação é reversível. Sua excreção é muito lenta em recém-nascidos. A formação dos isômeros estruturais, ou lumirrubina, é mais lenta, mas é irreversível. A lumirrubina é hidrossolúvel, ao contrário da bilirrubina indireta, sendo então facilmente excretada pela bile e pela urina, sem a necessidade de conjugação.

15 FOTOOXIDAÇÃO Esse mecanismo de ação parece ter uma contribuição pequena na diminuição dos níveis séricos de bilirrubina. Consiste na oxidação de pequena parte da molécula ativa da bilirrubina em ambiente aeróbico, levando à produção de complexos pirólicos, hidrossolúveis, que serão eliminados na urina.

16 E FICÁCIA DA F OTOTERAPIA : Comprimento da onda da luz: compreende a faixa azul de 425 – 475 nanômetros. Irradiância espectral (intensidade da luz): considera-se de 8-10 mW/cm²/nm como convencional e a de 30 mW/cm²/nm disponível na maior superfície corporal possível, como fototerapia de alta intensidade. Superfície corporal exposta a luz: quanto maior a área exposta melhor a eficácia.

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18 T IPOS DE F OTOTERAPIA Convencional; Recomenda-se manter a fototerapia convencional a 30 cm do paciente, manter o acrílico da incubadora limpo e verificar periodicamente se todas as lâmpadas estão acesas. 6-8 lâmpadas. Bilispot; Sua irradiância é em torno de 25- 30 µW/cm2 /nm. Quando colocada a 40-50 cm do recém-nascido, fornece um halo luminoso de 20 cm de diâmetro com alta irradiância no centro. Muito eficaz em recém-nascido pequeno. Para recém-nascidos com mais de 2500 g, recomenda-se utilizar 2 ou 3 Bilispots com halos tangenciais com o objetivo de aumentar a área exposta à luz.

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20 Biliblanket; Utiliza uma luz halógena especial através de um cabo de fibra ótica. Tem dimensões reduzidas (13 cm × 10 cm), sendo muito eficaz em prematuros. Tem irradiância em torno de 30-80 µW/cm2 /nm. Alta intensidade; Utiliza 16 lâmpadas azuis especiais dispostas em forma de cilindro ao redor do recém nascido. Pode emitir irradiâncias superiores a 100 µW/cm2/nm. Posicionar 30-50cm do RN.

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22 E FEITOS ADVERSOS DA F OTOTERAPIA Irritação na pele; Aumento da perda insensível de água; Diarréia; Hipertermia; Possível lesão da retina (se realizada sem proteção adequada).

23 EXSANGUINOTRANSFUSÃO RN não responsivo à fototerapia; Hb do cordão 3-4mg/dl; Sinais de hidropsia ou anemia grave. Reticulocitos >7%. À medida que a BR é removida do plasma, a BR extravascular se equilibra rapidamente; Em 30 min: BR retornam a 60% dos níveis anteriores à troca;

24 EXSANGUINOTRANSFUSÃO ou = 10 mg/dL 1.000 a 1.500 g: BT entre 10 e 15 mg/dL 1.500 a 2.000g: BT entre 18 e 20 mg/dL 2.000 a 2.500g: BT entre 18 e 20 mg/dL > 2.500g: BT entre 20 e 25 mg/dL

25 Podemos utilizar torneiras de três vias ou equipo de soro com três saídas para realização da troca. Torneiras : podem ser utilizadas duas ou três. Colocar as torneiras 1 (comunicação com o frasco de sangue) e 2 (comunicação com o frasco de escoamento) retificadas entre o cateter e a seringa de 10 ou 20 ml. Aspirar da criança o volume desejado de sangue. Muda-se a posição da torneira 2, de modo a desviar o fluxo para o expurgo. Nesse nível pode ser conectada uma terceira torneira, atrelada a um frasco de SF 0,9%, que gerará o fluxo do sangue retirado para o expurgo. Modifica-se a posição da torneira 1, aspira-se o sangue para a seringa e retificando-se novamente as torneiras 1 e 2, injeta-se no paciente o mesmo volume retirado e assim sucessivamente.

26 REFERÊNCIAS Neonatologia, Instituto da Criança, Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP; Sociedade Brasileira de Pediatria; 8-LUCEy, J. F. — Bilirubin and brain damage. Pediatrics 69; 381, 1982. Rotina HRMS

27 OBRIGADA