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PublicouAna Laura Sintra Castilho Alterado mais de 6 anos atrás
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Caso 1 26 anos, hematúria e dor lombar à E. B
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Síndrome do Quebra-nozes
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Caso 2 Mulher, 35 anos, dor abdominal e vômitos pós prandiais
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Caso 2
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Síndrome da Artéria Mesentérica Superior
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Caso 3 Edema crônico em MIE I
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Síndrome de May-Thurner
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Síndromes de Compressão Vascular Abdominais e Pélvicas
Centro de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Síndromes de Compressão Vascular Abdominais e Pélvicas R4 Fábio Akira Uyeno
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INTRODUÇÃO Pouco comuns Compressão de vasos por estruturas adjacentes
Vasos comprimindo estruturas adjacentes Achado de exame X Síndrome Cuidado com “overdiagnosis”
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Sd. Quebra-nozes Compressão da veia renal esquerda entre a AMS e aorta (quebra-nozes anterior) Quebra-nozes posterior (veia renal retroaórtica ou circumaórtica) Fenômeno do quebra-nozes Síndrome: fenômeno + repercussões clínicas Teorias para a patogênese PATOGÊNESE: ptose renal posterior, trajeto anomalamente alto da VRE, saída anormal da AMS, perda de peso rápida (redução da gordura retroperitoneal)
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Ângulo aortomesentério normal entre 40 e 60 graus.
Estudos mais recentes: 90 graus
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Sd. Quebra-nozes Prevalência exata desconhecida (quadro clínico variável e ausência de consenso sobre critérios diagnósticos) Mais comum em mulheres, 3ª e 4ª décadas Quadro clínico: Hematúria (micro ou macro) Proteinúria Dor no flanco esquerdo Varicocele, varizes pélvicas e vulvares Dor pélvica crônica
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Achados radiológicos Sinal do bico: afilamento abruto da VRE entre a AMS e aorta com dilatação a montante Razão calibre da VRE (hilar/aortomesentérico) maior que 3 a 4,9 Ângulo aortomesentérico < 40 graus Ângulo do “bico” > 32 graus Apesar de não haver consenso sobre critérios diagnóstico, estes são os achados com maiores sensibilidade e especificidade. US – Doppler: razão aortomesentérico/hilo>5
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Flebografia retrógrada
Padrão-ouro para o diagnóstico Índice pressórico renocaval > 3,0 mmHg Porém, é um método invasivo, sujeito a complicações
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Tratamento Indicação: paciente muito sintomático Bypass
Inserção da VRE mais inferiormente na VCI Stent Autotransplante (rim E na FIE) Nefrectomia
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Sd. da Artéria Mesentérica Superior
Epônimo: Sd. de Wilkie Obstrução da terceira porção do duodeno devido a sua compressão no ângulo aortomesentérico (AAM)
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Sd. da Artéria Mesentérica Superior
Mais comum no sexo feminino, entre 10 e 39 anos Patogênese: Perda de peso rápida (sd consumptiva, cirurgia bariátrica) – perda da gordura visceral (retroperitoneal) Cirurgia de correção de escoliose Compressão extrínseca (uso de colete) Variações anatômicas (ex.: origem mais baixa da AMS)
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Sd. da Artéria Mesentérica Superior
Quadro clínico: Plenitude, dor, náuseas e vômitos pós prandiais Melhora dos sintomas com decúbito ventral ou lateral esquerdo Refluxo
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Achados radiológicos SEED: Dilatação do estômago e duodeno proximal
Compressão extrínseca vertical na 3ª porção Retardo no esvaziamento gastroduodenal, com melhora após mudança de decúbito
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Achados radiológicos Arteriografia: medida do AAM TC:
AAM < 22 graus DAM < 8 mm (medida ao nível da 3ª porção do duodeno) Dilatação gastroduodenal a montante ***reconstruir no plano adequado para medição
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NORMAL
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Tratamento Conservador Cirúrgico Sonda digestiva Suporte
Duodenojejunostomia (aberta ou videolaparoscopia)
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Sd. de May-Thurner Sd. de Cockett ou Sd. de compressão da veia ilíaca
Compressão da veia ilíaca comum esquerda (VICE) contra a coluna vertebral pela artéria ilíaca comum direita (AICD) Cockett, cirurgião vascular, observou que a TVP era muito mais frequente no MIE
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Sd. de May-Thurner Mais comum em mulheres jovens Subdiagnosticada
Patogênese: Fator extrínseco: compressão mecânica Fator intrínseco: espessamento e irregularidade parietal (secundário à força pulsátil exercida pela AICD cronicamente) Sudiagnosticada: a investigação do TVP acaba sendo interrompida, pois geralmente há algum outro fator de risco para TVP presente (gravidez, anticoncepcional, trauma, cirurgia ortopédica)
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Sd. de May-Thurner Quadro clínico: Edema no MIE Dor Varizes
Agudo: trombose iliacofemoral Crônico: congestão venosa Dor Varizes Úlceras de estase Complicação: TEP
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Achados radiológicos Flebografia US
Capaz de demonstrar compressão da VICE e presença de colaterais e permite a mensuração do gradiente pressórico Porém: invasivo e não pode ser realizado quando há TVP US Útil na detecção de TVP Limitado para avaliar a veia ilíaca comum
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Achados radiológicos TC ou RM Demonstra a compressão da VICE
Avalia extensão da trombose iliacofemoral
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Achados radiológicos
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Tratamento Lembrar que o “fenômeno” de May-Thurner é comum (observado em 22% a 32% dos cadáveres no estudo de May e Thurner) Logo, a síndrome se reserva àqueles que apresentam estase venosa e TVP Tratamento: Tratar o TVP Stent Bypass
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Sd. do Lig Arqueado Mediano
Sd. de Dunbar Compressão do tronco celíaco pelo ligamento arqueado mediano (LAM) Banda fibrosa em forma de arco que conecta as cruras diafragmáticas D e E formando a borda anterior do hiato aórtico (imediatamente superior ao tronco celíaco, ao nível de L1)
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Sd. do Lig Arqueado Mediano
A compressão do tronco celíaco pelo LAM é um achado relativamente comum. Em alguns estudos (com TC e RM), foi observado em até 16% em indivíduos assintomáticos, principalmente na expiração A compressão severa, sintomática, é rara Mais comum em mulheres jovens
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Sd. do Lig Arqueado Mediano
Quadro clínico Dor epigástrica, geralmente pós prandial Perda de peso (devido a associação da dor à alimentação) Sopro sistólico na região epigástrica
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Achados radiológicos TC e RM
Estreitamento do tronco celíaco em sua origem, com aspecto “em gancho” O estreitamento se acentua na expiração Idealmente: avaliar na inspiração e na expiração (a compressão verdadeira persiste na inspiração) Outros achados: Dilatação pós estenótica Colaterais (entre ramos do tronco celíaco e da AMS). Por exemplo: gastroduodenal-pancreatoduodenal inf
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Colateral (setas brancas): gastroduodenal-esplênica
Colateral (setas pretas): gastroduodenal-AMS
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Achados radiológicos Angiografia pode demonstrar de forma dinâmica a variação na inspiração e na expiração US-Doppler: pode ser útil ao demonstrar aumento nos picos de velocidade (>200cm/s)
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Tratamento Cirúrgico (indicado para pacientes jovens e com perda de peso acentuada) Transecção do LAM, associada ou não a tratamento endovascular (stent)
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Outras síndromes Obstrução da JUP por vasos que a cruzam
Artéria ou veia renal polar (principalmente inferior) Compressão vascular do ureter Ureter retrocava Ureter retroilíaco Veia ovariana dilatada ou aberrante (Sd. da Veia Ovariana)
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Exemplo de artéria polar inferior para o rim D obstruindo a JUP
Exemplo de veia polar inferior do rim D obstruindo a JUP
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Exemplo de ureter retrocava
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SÍNDROME ESTRUTURA COMPRIMIDA CAUSA DA COMPRESSÃO Quebra-Nozes Veia Renal E AMS-Aorta A Mesentérica Superior 3ª porção Duodeno May-Thurner V Ilíaca Comum E A Ilíaca Comum D - Coluna Lig Arqueado Mediano Tronco celíaco Obstrução da JUP JUP Artéria/Veia polar Ureter Retrocava Ureter proximal VCI - Coluna Veia Ovariana Ureter distal Veia ovariana anômala
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Referências
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Obrigado!
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