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Dr. Carlos Alberto Rost 04/outubro/2013
LITÍASE URINÁRIA Dr. Carlos Alberto Rost 04/outubro/2013
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Antecedentes históricos e estado atual
Tradicionalmente o manejo da litíase urinária era exclusivamente do urologista; Nos últimos 30anos foram produzidos grandes avanços qto a técnicas cirúrgicas e procedimentos endourológicos; Em 1980 surgiu a LEOC (litotripsia extra corpórea por ondas de choque); Houve importância cada vez maior dos aspectos nefrológicos qto à etiopatogenia e profilaxia;
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Motivos da necessidade da avaliação Nefrológica:
Elevada prevalência da Litíase urinária; Pela morbidade renal que implica em recidiva litiásica; Pelo elevado custo saúde-sócio-laboral; Pela exigência cada vez maior dos pacientes;
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Litíase renal no Brasil
Prevalência : de 5 a 15% (Brasil); Resolução espontânea da crise em 75%;25% necessitando de intervenção; Recidiva litiásica : -30% em 5 anos; -65% em 10 anos;
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Clínica da Litíase Urinária
Cólica renoureteral; Dor lombar/hematúria ; Infecção urinária; Pielonefrite aguda; Sepsis;
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Diagnóstico Qdro Clínico; Exame de urina; Urocultura (se ITU?);
Avaliação radiológica: - Rx-simples de abdomem - Ultra-som, -TAC sem contraste, com cortes finos; *Evitar Urografia Excretora na fase aguda;
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O conhecimento da etiopatogenia da doença renal litiásica é a chave para um adequado tratamento, e prevenção das recidivas.
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Etiopatogenia da litíase urinária Multifatorial
Alterações anatômicas (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular, etc); Enfermidades genéticas (cistinúria, hiperoxalúria primária,...) Fenotipo (homens, 20-40anos, stress, IMC, taxa de sudorese,...) Aspectos pessoais (trabalho, dieta, hidratação, ativ física, clima, imobilização prolongada, estilo de vida,...) Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores de urease) Secundária à outras Doenças (HPP, DM, gota, obesidade, dist absortivos intestinais, dças granulomatosas,...) Alterações do pH urinário , do volume urinário Drogas litogênicas (triantereno, acetazolamida, CE, colchicina, probenicida, antiácidos, diuréticos de alça, QTX,...)
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Alterações metabólicas urinárias litogênicas
Um desequilíbrio urinário entre os fatores promotores da cristalização urinária e os fatores inibidores da mesma , vão promover um aumento da cristalização urinária de solutos e consequente formação de um cálculo no rim; Urina hiposaturada – baixa concentração de sais. Não precipita e não forma cristais; Urina hipersaturada – excesso de solutos não compensados pelos inibidores da cristalização. Os solutos se aderem entre si formando a matriz orgânica do cálculo;
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Investigação metabólica Exames laboratoriais:
Sérico: creatinina, uréia, Ca, P, Ac úrico, Mg, HCO3, PTH, vit D; Urina : pH, densidade, cultura, Ca, Na, K, creat, urato, citrato, oxalato, Mg, fosfato, cistina, Proteinúria, Clcr;
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Investigação metabólica Exames laboratoriais:
Estudo cristalográfico (microscopia optica, microquímica qualitativa, espectofotometria infravermelho)
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Investigação metabólica- indicações:
- Recorrência elevada; - Hx de intervenções urológicas devido litíase; - Pctes com história familiar; - Em crianças e adolescentes, - em caso de rim único,
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Tratamento Crise Aguda:
-Hidratação ; -Anti-emético se necessário; -Anti-espasmódicos, anti-inflamatórios não hormonais, morfina e seus derivados; - Tansulosina;
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Tratamento Medidas gerais:
Aumento da diurese (2 a 2,5litros ao dia); Densidade urinária <1010; ÁGUA, ÁGUA, ÁGUA!!!!
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Tratamento Medidas gerais:
Dieta equilibrada (rica em fibra vegetal, citratos e K, cálcio -1 a 1,2g /dia, limitar o sal, proteínas animais, reduzir açúcar , gorduras e ingesta de oxalato); Estímulo à atividade física; IMC (18-25); Atenuar o stress;
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Tratamento Medicamentoso: para os distúrbios metabólicos
Hipercalciúria: Tiazídicos, citrato de K; Hipocitratúria: citrato de K; Hiperoxalúria: suplemento de cálcio e magnésio; Hiperuricosúria: alopurinol e citrato de K; Hipomagnesiúria: suplemento de Mg; Hipercalcemia (HPP): cinacalcete; Drogas específicas: - alfamercaptopropionilglicina em casos de Cistinúria, - vitamina B6 em casos de Hiperoxalúria primária,
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Tratamento intervencionista
Litotripsia extracorpórea por ondas de choque (LECO), Nefrolitotripsia percutânea (PCN), Ureterolitotripsia transureteroscópica (UL), Ureterolitotomia laparoscópica (ULL). Cirurgia aberta;
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Caso Clínico L.M.O., mulher, 19anos, estudante,
QP- dor lombar direita e hematúria; HMP:rinite; praticante de yoga ,IMC:19, de hábitos saudáveis; HMF: ndn; Lab: Hemograma-nl PU- hematúria urocultura- negativa RX abdomem
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Etiopatogenia da litíase urinária Multifatorial
Alterações anatômicas (duplicidade pielo-calicial, rins policísticos, rim em ferradura, rim espôngio-medular, etc); Enfermidades genéticas (cistinúria, hiperoxalúria primária,...) Fenotipo (homens, 20-40anos, stress, IMC, taxa de sudorese,...) Aspectos pessoais (trabalho, dieta, hidratação, ativ física, clima, imobilização prolongada, estilo de vida,...) Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores de urease) Secundária à outras Doenças (HPP, DM, gota, obesidade, dist absortivos intestinais, dças granulomatosas,...) Alterações do pH urinário , do volume urinário Drogas litogênicas (triantereno, acetazolamida, CE, colchicina, probenicida, antiácidos, diuréticos de alça, QTX,...)
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Etiopatogenia da litíase urinária Multifatorial
Enfermidades genéticas (cistinúria, hiperoxalúria primária,...) Fenotipo (homens, 20-40anos, stress, IMC, taxa de sudorese,...) Aspectos pessoais (trabalho, dieta, hidratação, ativ física, clima, imobilização prolongada, estilo de vida,...) Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) Infecção do Trato Urinário (principalmente por germes produtores de urease) Secundária à outras Doenças (HPP, DM, gota, obesidade, dist absortivos intestinais, dças granulomatosas,...) Alterações do pH urinário , do volume urinário Drogas litogênicas (triantereno, acetazolamida, CE, colchicina, probenicida, antiácidos, diuréticos de alça, QTX,...)
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Etiopatogenia da litíase urinária Multifatorial
Enfermidades genéticas (cistinúria, hiperoxalúria primária,...) Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) Secundária à outras Doenças (HPP, DM, gota, obesidade, dist absortivos intestinais, dças granulomatosas,...) Alterações do pH urinário , do volume urinário Drogas litogênicas (triantereno, acetazolamida, CE, colchicina, probenicida, antiácidos, diuréticos de alça, QTX,...)
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Etiopatogenia da litíase urinária Multifatorial
Enfermidades genéticas (cistinúria, hiperoxalúria primária,...) Distúrbios metabólicos (Hipercalciúria, Hiperuricosúria, Hiperoxalúria, Cistinúria, Hipocitratúria, Hipomagnesiúria) Secundária à outras Doenças (HPP, DM, gota, obesidade, dist absortivos intestinais, dças granulomatosas,...) Alterações do pH urinário , do volume urinário
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Investigação Metabólica
SÉRICO Creat-0,7mg/dl MDRD>90ml/min Ureia- 37mg/dl Colest/ trigl-nl Ca-11,2mg/dl Na-144mmol/L K-4,2mEq/L Mg-1,8mg/dl P-3,3mg/dl Ac urico- 4,3mg/dl HCO3- 26mmol/L PTH-445pg/L Vit D- 28 URINÁRIO Urina-2752ml/24h Creat U-18mg/kg/24h Ca U- 335mg Ac Urico U- 530mg Oxalato U- 28mg Citrato U- 350mg Na U-250mmol Prot- 120mg/24h
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Investigação Metabólica
SÉRICO Creat-0,7mg/dl MDRD>90ml/min Ureia- 37mg/dl Colest/ trigl-nl Ca-11,2mg/dl Na-144mmol/L K-4,2mEq/L Mg-1,8mg/dl P-3,3mg/dl Ac urico- 4,3mg/dl HCO3- 26mmol/L PTH-445pg/L Vit D- 28 URINÁRIO Urina-2752ml/24h Creat U-18mg/kg/24h Ca U- 335mg Ac Urico U- 530mg Oxalato U- 28mg Citrato U- 350mg Na U-250mmol Prot- 120mg/24h
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Hipótese diagnóstica Hiperparatireoidismo Primário.
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Cintilografia paratireoides SESTA-MIBI
Exame solicitado: Cintilografia paratireoides SESTA-MIBI
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Tratamento: Paratireoidectomia inferior esquerda; e somente após
Nefrolitotomia percutânea direita + duplo J
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RX de controle após 60dias
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Condutas: UROLÓGICA: Retirar o cálculo ; NEFROLÓGICA:
Investigar a origem do cálculo e tratar;
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Obrigado!
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Cálculos renais Cálculos renais de 5 a 20mm, podem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea(LECO), se não houver contra-indicação; Contra-indicações para LECO: gravidez; vigência de ITU com febre, obstrução urinária distal ao cálculo e coagulopatias intratáveis; Quanto ao sucesso do tratamento, com fragmentação e eliminação total do cálculo, vários fatores serão determinantes como a composição do cálculo, o tamanho, sua localização e de particularidades anatômicas do paciente. Vale salientar que uso de antibióticos não tem sido indicado rotineiramente em LECO(Evidência nível C). Em cálculos renais maiores de 20 milímetros de diâmetro, ou casos de falha da LECO e aqueles em que a indicação da LECO costuma ser evitada, podem ser tratados por meio de cirurgia convencional (CC), ureterolitotripsia flexível (UL) ou preferencialmente por meio nefrolitotripsia percutânea (NP)(Evidência nível C).
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Cálculos ureterais De localização superior ou lombar ( ureter acima da borda superior do sacro) são tratados preferencialmente por meio de LECO. de localização média ou sacral ( sobreposto ao osso sacro) também são tratados preferencialmente com o uso de LECO. De localização inferior ou pélvico (ureter abaixo do sacro) podem ser tratados preferencialmente por LECO ou ureterolitotripsia transureteroscópica (UL). As alternativas à LECO podem ser: ureterolitotripsia transureteroscópica(UL), ureterolitotomia laparoscópica (ULL) ou cirurgia convencional (CC) Cálculos de bexiga Os cálculos na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutânea ou cirurgia convencional (CC). A decisão depende do tamanho do cálculo e a preferência do médico. Cálculos de uretra Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situações particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscópica na uretra.
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Cálculos de bexiga Cálculos de uretra
Os cálculos na bexiga podem ser tratados por meio de litotripsia extracorpórea(LECO), cistolitripsia transuretral ou percutânea ou cirurgia convencional (CC). A decisão depende do tamanho do cálculo e a preferência do médico. Cálculos de uretra Cálculos uretrais podem ser mobilizados para a bexiga e tratados neste local. Entretanto, em situações particulares podem ser abordados e removidos por meio de cirurgia convencional e endoscópica na uretra.
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Referências bibliográficas
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