Lesões secundárias do peritônio

Apresentação em tema: "Lesões secundárias do peritônio"— Transcrição da apresentação:

1 Lesões secundárias do peritônio
Centro de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo Lesões secundárias do peritônio R4 Fábio Akira Uyeno

2 Introdução As doenças do peritônio são observadas com certa frequência, principalmente em centros oncológicos São um desafio para o radiologista devido à sobreposição de achados de imagem entre doenças benignas e malignas

3 Anatomia Importância: os potenciais espaços peritoneais, as reflexões peritoneais (que formam os ligamentos, mesentérios e omentos) e o fluxo natural do fluido peritoneal são fatores que determinam a rota de disseminação de doenças na cavidade abdominal

4 Anatomia Peritônio: fina membrana serosa translucente de origem mesodérmica, que cobre a superfície da cavidade peritoneal e os mesentérios. É a maior e mais complexa membrana serosa do corpo. Peritônio parietal: cobre a parede abdominal. Peritônio visceral: cobre vísceras e órgãos. Um filme líquido seroso (50 a 100mL) separam o peritônio parietal do visceral e lubrifica suas superfícies

5 Anatomia Cavidade peritoneal: espaço potencial entre as duas camadas
Homens: cavidade fechada Mulheres: comunica-se com o espaço extraperitoneal na pelve O fundo de saco de Douglas (fossa retovaginal) e o espaço retrovesical são as porções mais caudais e posteriores da cavidade peritoneal em mulheres e homens respectivamente Este aspecto nas mulheres pode, por exemplo, permitir a disseminação de DIP para a cavidade peritoneal. - Doenças malignas primárias ou secundárias do peritônio frequentemente acometem estes espaços (retovaginal e retrovesical) devido a este aspecto (porções dependentes)

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7 Anatomia Ligamentos peritoneais são dobras (ou duplas camadas) do peritônio que dão sustentação a órgãos ou estruturas na cavidade abdominal Omentos e mesentérios são ligamentos peritoneais com nomes específicos

8 Anatomia Omentos: conectam o estômago e o bulbo duodenal a órgãos adjacentes Menor: ligamentos contíguos gastro-hepático e hepatoduodenal Maior: conecta o estômago ao cólon Menor: conecta o estômago e o bulbo duodenal ao fígado

9 Omento maior é visível na presença de ascite ou quando está espessado (bolo omental)

10 Figura 1: Ligamento GH – pequena curvatura ao lobo esquerdo Ligamento HD – bulbo duodenal ao fígado. Contém v porta, a hepática e via biliar, podendo ser via de disseminação de doenças pancreáticas para o espaço porta hepatis e fígado (até a 8ª semana, o ligamento HD contém a porção ventral do pâncreas) Figura 2: artéria gástrica esquerda – referência para o ligamento gastro-hepático

11 Figura 1: omento maior espessado em paciente com carcinomatose secundária a neoplasia de pâncreas (espessamento tb do mesocólon transverso) Firuga 2: omento maior espessado (bolo omental) entre a grande curvatura gástrica e o cólon transverso (TC)

12 Anatomia Mesentérios: conectam um órgão à parede abdominal
Mesentérios verdadeiros (conectam à parede posterior): Mesocólon transverso Mesentério do intestino delgado Mesocólon sigmóide

13 Mesocólon transverso: conecta o cólon transverso ao retroperitônio
Mesocólon transverso: conecta o cólon transverso ao retroperitônio. Em neoplasia de cabeça de pâncreas é uma importante fonte de extensão local Mesentério do intestino delgado: orientação oblíqua, estendendo-se do ângulo de Treitz a junção ileocecal. Contém os vasos mesentéricos superiores Mesocólon sigmóide: conecta o sigmóide a parede posterior da pelve. Pode ser acometido por processos inflamatórios, como diverticulite e Crohn, e neoplasia

14 Anatomia Espaços peritoneais

15 Mesocólon transverso divide a cavidade peritoneal em espaços supra e inframesocólicos, O espaço inframesocólico é divido em direito e esquerdo pelo mesentério do intestino delgado. Os espaços paracólicos e pélvicos também são peritoneais.

16 A circulação de líquido peritoneal segue um fluxo no sentido cranial (clearance do líquido nos linfáticos subfrênicos) predominantemente pelo espaço paracólico direito, que é mais largo e profundo que o esquerdo. Além disso, o fluxo na goteira parietocólica esquerda é parcialmente limitado pelo ligamento frenicocólico. Em condições patológicas, o líquido tende a se acumular na pelve (fundo de saco de Douglas e retrovesical), quadrante inferior direito (na terminação do mesentério do intestino delgado junto à junção ileocecal), no aspecto superior do mesocólon do sigmóide e na goteira parietocólica direita.

17 Reconstrução coronal de TC para exemplificar
Reconstrução coronal de TC para exemplificar. Lembrar que os espaços inframesocólico esquerdo e espaços paracólicos comunicam-se livremente com a pelve, enquanto o espaço inframesocólico direito, não.

18 Introdução Lesões secundárias do peritônio são muito mais comuns do que as primárias Didaticamente, podemos classificar: Neoplasias metastáticas Lesões infecciosas e inflamatórias Miscelânea

19 Nas categorias infecciosa/inflamatória e miscelânea, foram incluídas patologias que cursam com a formação de nódulos/massas que podem mimetizar neoplasias

20 Neoplasias metastáticas
A disseminação intraperitoneal pode ocorrer por diversos mecanismos: Semeadura intraperitoneal Invasão direta Via hematogênica Via linfática Semeadura primária ocorre mais frequentemente em neoplasias ovarianas e gastrointestinais, quando o tumor invade uma cavidade natural (forma mais comum de disseminação). Semeadura secundária (pós biópsia ou cirurgia). Invasão direta: extensão direta através de ligamentos e mesentérios (geralmente de tumor gastrointestinal). Via hematogênica: neoplasias extra-abdominais (melanoma, mama, pulmão).

21 Carcinomatose Peritoneal
Os sítios primários mais comuns são, em ordem decrescente: Ovários Cólon Estômago Pâncreas

22 Carcinomatose Peritoneal
Inicialmente, assintomáticos Podem evoluir com: Aumento do volume abdominal (ascite) Náuseas e vômitos Dor Obstrução intestinal

23 Achados de imagem Lembrar do sentido habitual da circulação do líquido peritoneal e dos locais de estase na pesquisa de lesões

24 Achados de imagem US: ascite com espessamento nodular do peritônio neste exemplo, observado em fundo de saco de Douglas. Muitas vezes, pode ser visto o bolo omental como uma formação ecogênica heterogênea “boiando” no líquido ascítico ou aderido à parede abdominal.

25 Achados de imagem TC/RM: varia de pequenos nódulos a massas de aspecto infiltrativo Ascite (quando ausente, dificulta a detecção de nódulos) Espessamento nodular do peritônio com realce pós contraste Implantes tumorais sobre as paredes de alças Massa infiltrativa no mesentério do intestino delgado (complicação: obstrução intestinal) Infiltração do omento (bolo omental) A RM é mais sensível para a detecção de pequenos nódulos

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36 Espessamento nodular subfrênico direito e na pelve

37 Bolo omental

38 CA de ovário. Nódulos peritoneais e massas infiltrativas (pelve, subfrênico, mesocólon sigmóide e raiz do mesentério)

39 Pseudomixoma peritoneal
Raro, mais frequente em mulheres Abundante material mucinoso viscoso (gelatinoso) nas superfícies da cavidade peritoneal Clássico: o sítio primário é um tumor do apêndice cecal (carcinoma mucinoso de baixo grau) ≠ carcinomatose mucinosa Controvérsia: tumor do apêndice e ovário Carcinomatose mucinosa relacionada a tumores mucinosos de alto grau (TGI, ovário, pâncreas). Diferentemente desta, o pseudomixoma não apresenta invasão estromal (depósitos tumorais omentais verdadeiros), apenas se dissemina ao longo das superfícies peritoneais, por isso seu prognóstico é melhor.

40 Achados de imagem Líquido ascítico com ecos não móveis;
Intestino deslocado medialmente e com aspecto estrelado; Pode ter septações; Impressões curvilíneas nas bordas hepática e esplênica.

41 Impressão sobre o fígado
Abaixo: Coleções de aspecto mais espesso, deformando a superfície hepática

42 Achados de imagem TC/RM:
Massas hipodensas sem realce significativo localizadas principalmente sobre a superfície hepática e esplênica e nos flancos, com septos. Alças deslocadas medialmente Calcificações podem ocorrer Componente de partes moles (fibrose ou mesentério comprimido) – dificulta a diferenciação de carcinomatose Impressão curvilínea sobre as bordas hepática e esplênica

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44 Formação amorfa com alto sinal T2 e baixo em T1, de aspecto multiloculado, “deformando” as bordas hepática e esplênica

45 Mesmo achado, com realce dos septos

46 Coronal tardio demonstrando os mesmos achados

47 Dilatação cística do apêndice cecal
Dilatação cística do apêndice cecal. Ascite com impressões curvilíneas sobre a borda hepática – achado importante que ajuda a diferenciar ascite simples de pseudomixoma

48 Impressões sobre as bordas hepática e esplênica.
Espessamento omental (fator de confusão) Calcificações

49 Neoplasia mucinosa do apêndice cecal, cursando com pseudomixoma e envolvimento secundário dos ovários após sua ruptura

50 Pseudomixoma x CPM Alguns aspectos que ajudam a diferenciar: CPM:
Tende a envolver o tórax com derrames ou massas pleurais Linfonodopatia mesentérica e retroperitoneal Bolo omental Invasão de órgãos parenquimatosos CPM = CARCINOMATOSE PERITONEAL MUCINOSA

51 Linfomatose Secundário ou primário
Primário do peritônio é raro e encontrado quase exclusivamente em pacientes imunocomprometidos (SIDA)

52 Achados de imagem Pode ser muito semelhante a carcinomatose peritoneal (principalmente o secundário) No primário, ascite pode ser a manifestação predominante (muitas vezes, não há linfonodomegalia, espessamento peritoneal, organomegalia)

53 Linfomatose peritoneal secundária a linfoma gástrico
Linfomatose peritoneal secundária a linfoma gástrico. Muito semelhante a carcinomatose: ascite, espessamento nodular do peritônio, bolo omental

54 Sarcomatose A sarcomatose peritoneal é mais comumente secundária a extensão direta de sarcomas do trato gastrointestinal Exemplo de implantes peritoneais de GIST. Em casos mais floridos, pode se apresentar com aspectos semelhantes a carcinomatose.

55 Outras Entidades que devem ser lembradas Infecciosas/Inflamatórias:
Dças granulomatosas (TB) Pseudotumor inflamatório Mesenterite esclerosante retrátil (encapsulada) Outros Endometriose Esplenose Gliomatose peritoneal

56 Tuberculose Diferenciar de carcinomatose peritoneal é um desafio
Alguns aspectos que podem ajudar: Linfonodos necróticos ou calcificados Espessamento peritoneal mais liso e regular Alterações hepatoesplênicas (microabscessos, granulomas calcificados)

57 Linfonodos calcificados e necróticos

58 Espessamento peritoneal de aspecto mais difuso, liso e regular

59 Referências

60 Obrigado!