EnteroRM: além da Doença de Crohn

Apresentação em tema: "EnteroRM: além da Doença de Crohn"— Transcrição da apresentação:

1 EnteroRM: além da Doença de Crohn
Centro de Ciências das Imagens e Física Médica da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo EnteroRM: além da Doença de Crohn R4 Fábio Akira Uyeno

2 EnteroRM Excelente método para avaliação do intestino delgado
A principal indicação da enteroRM na maioria dos serviços é a Doença de Crohn (diagnóstico, atividade da doença, complicações) Bom contraste tecidual Permite avaliação de alterações extra-intestinais Ausência de radiação (pacientes com doença de Crohn, por exemplo, são frequentemente submetidos a exames de imagem para avaliação da doença) Importante lembrar de outras doenças, que podem, inclusive, apresentar quadro clínico e aspectos de imagem semelhantes aos da Doença de Crohn

3 EnteroRM - técnica Distensão luminal adequada é fundamental, podendo ser usados 3 tipos de contraste: Positivo (à base da gadolíneo): hiperintenso em todas as sequências Negativo (à base de óxido de ferro): hipointenso em todas as sequências Bifásico (solução de manitol): hipo T1 e hiper T2. São os mais utilizados Anti-espasmódicos Sequências pré e pós contraste e com saturação de gordura

4 Doença de Crohn Doença inflamatória granulomatosa crônica do TGI, com períodos de remissão e recidiva Na América do Norte, é a doença inflamatória mais comum do intestino delgado Idiopática Pico de incidência em adolescentes e adultos jovens, mas pode se manifestar em qualquer idade Pode afetar qualquer segmento do TGI, da boca ao ânus, mas é mais comum no íleo terminal envolvendo também, com frequência, ceco e cólon ascendente

5 Doença de Crohn A apresentação clínica e evolução variáveis da doença demandam diferentes tratamentos, o que levou a classificações em subtipos, com base em exames laboratoriais (atividade inflamatória), scores clínicos e estudo histopatológico. Esta classificação, entretanto, apresenta baixa reprodutibilidade

6 Doença de Crohn Há classificações baseadas nos achados de imagem da enteroRM (atividade inflamatória? fístulas? estenose?) Importante na definição do tratamento Exemplo de classificação (Maglinte e cols): - Inflamatória em atividade - Fistulizante/Perfurante - Fibroestenótica - Reparativa/Regenerativa

7 Doença de Crohn Patologicamente, caracteriza-se por áreas de envolvimento transmural por inflamação crônica, fibrose e granulomas não-caseosos. Inicialmente, porém, há somente úlceras aftóides mucosas, hiperplasia linfóide e linfedema submucosos Conforme a doença progride, estende-se transmuralmente

8 Doença de Crohn - EnteroRM
Achados característicos: Envolvimento transmural (espessamento, estratificação) Skip lesions Alterações inflamatórias mesentéricas (sinal do pente, “creeping”) Complicações (fístulas, estenoses, abscessos)

9 Doença de Crohn - EnteroRM
Envolvimento transmural (espessamento, estratificação) Com a progressão da doença, a parede intestinal torna-se espessa (>3mm) e rígida, devido a fibrose. Grau de realce parietal pós contraste pode ter relação com a severidade da doença (comparar com o realce do parênquima renal). Figura 1: Coronal T2 – espessamento e edema íleo terminal Figura 2: Coronal T1 FatSat C+ - realce parietal

10 Doença de Crohn - EnteroRM
Sinais de doença em atividade/agudização em doença crônica Figura 1: axial T2 – espessamento e edema íleo terminal Figura 2: axial T1 C+ - acentuado realce mucoso e realce da serosa (estratificação) Lembrar que presença de espessamento proeminente, de 1 a 2 cm de espessura, estratificação de camadas da parede intestinal (sinal do alvo), úlceras parietais e fissuras transmurais tem aspecto mais específico para o diagnóstico

11 Doença de Crohn - EnteroRM
Alterações inflamatórias mesentéricas (sinal do pente, “creeping”) Sinal do pente: aumento/ingurgitamento da vasculatura mesentérica Creeping: proliferação de tecido fibroadiposo mesentérico, dando aspecto de separação de alças

12 Doença de Crohn - EnteroRM
Complicações (fístulas, estenoses, abscessos) Espessamento da 2ª porção do duodeno determinando estenose, com dilatação à montante (bulbo e antro gástrico)

13 Doença de Crohn - EnteroRM
Figura 1 (A e B): doença crônica, caracterizada por espessamento do íleo terminal com hipossinal T2 e realce tardio pós contraste (fibrose) Figura 1 (C e D): mesmo paciente, apresentando sinais de atividade da doença (agudização), com hipersinal T2 e acentuado realce pós contraste Figura 2 (E e F): mesmo paciente, evolui com abscesso em fundo de saco

14 Doença de Crohn - EnteroRM
Coronal T2 com espessamento do íleo terminal com sinais de atividade (alto sinal) e imagens lineares projetando-se (setas) sugestivas de trajetos fistulosos iniciais

15 Doença de Crohn - EnteroRM
Fístula entero-entérica(seta)

16 Doença de Crohn - EnteroRM
Fístulas entero-entéricas

17 Doença de Crohn - DDx O Diagnóstico diferencial vai depender do quadro clínico apresentado pelo paciente. Quando se apresenta com ileíte terminal (dor em FID), lembrar de: Apendicite Colites Tuberculose Adenite mesentérica Linfoma

18 EnteroRM – além da Doença de Crohn
Paciente com diagnóstico ou suspeita de Crohn Outras indicações A grande maioria dos pacientes são encaminhados à enteroRM já com o diagnóstico ou com suspeita de doença de Crohn. Estes casos, de amostra viciada, podem nos levar a cometer erros, dando por exemplo diagnóstico de Crohn em atividade em um tumor. Por isso, é importante se familiarizar com outras alterações do intestino delgado, que podem passar despercebidas, e outras que podem até mimetizar a doença de Crohn. Outras indicações: obstrução intestinal, dor abdominal, hemorragia digestiva

19 Outras alterações inflamatórias
Doença celíaca Esclerodermia Enterocolites infecciosas Toxicidade a drogas (QTX) Enterite actínica Isquemia Cirrose (hipoalbuminemia) Hérnia e intussuscepção Reação enxerto-hospedeiro Lembrar que essas alterações apresentam quadros clínicos distintos, mas que todas podem apresentar espessamento de alças intestinais, muitas vezes de aspecto inespecífico, aos exames de imagem

20 Exemplo de DOENÇA CELÍACA
1- Jejunização de alças ileais 2-Espessamentos segmentares de alças intestinais com realce pós contraste

21 ENTERITE INFECCIOSA na 2ª porção do duodeno
ENTERITE INFECCIOSA na 2ª porção do duodeno. Espessamento com edema e realce pós contraste

22 TOXICIDADE QUIMIOTERÁPICO. Espessamento com realce

23 Tumores Tumores benignos e malignos primários do intestino delgado são pouco comuns Adenomas, leiomiomas e lipomas são os benignos primários mais comuns Os benignos são menos comuns no duodeno, com sua frequência aumentando em direção ao íleo. Geralmente assintomáticos, podem apresentar sintomas decorrentes de alguma complicação, como intussuscepção

24 Exemplo de adenoma no duodeno (nódulo mural na 2ª porção, sinal intermediário T2, hipo T1, com realce). ADENOMAS: podem apresentar aspecto polipóide, espessamento focal da parede intestinal ou nódulo mural. Geralmente solitários. Múltiplos: lembrar da síndrome polipóide adenomatosa familiar e suas variantes (como Gardner e Turcot). Pólipos adenomatosos são lesões precursoras do carcinoma, diferentemente dos pólipos hamartomatosos, hiperplásicos e inflamatórios.

25 LEIOMIOMA: lesão relativamente comum do intestino delgado, mas a maioria é infracentimétrica e não visível em exames de imagem. Podem apresentar crescimento para a luz intestinal, intramural ou exofítica na serosa. Qdo de dimensões aumentadas, podem apresentar necrose, hemorragia e calcificações.

26 LIPOMA: proliferações de tecido adiposo na submucosa
LIPOMA: proliferações de tecido adiposo na submucosa. Geralmente de crescimento intraluminal. Mais comum no duodeno e íleo. Exemplo: lesão com densidade de gordura, de crescimento intraluminal, no duodeno Lembrar que todas essas lesões podem se apresentar como falhas de enchimento ao estudo radiográfico contrastado, de contornos lisos ou lobulados, com exceção das lesões que apresentam crescimento exofítico extraluminal.

27 Tumores malignos Adenocarcinoma GIST Linfoma
Neuroendócrino (carcinóide) Metástase

28 Tumores malignos Adenocarcinoma 1ário do delgado é raro
Mais comum no duodeno (contrário dos benignos) Maior incidência em pacientes com doença de Crohn, doença celíaca, polipose adenomatosa familiar, sd de Peutz-Jeghers, em segmentos exclusos do trânsito por cirurgia Espessamento parietal de alça delgada com realce heterogêneo pós contraste em paciente com doença de Crohn. Discreta dilatação à montante. Linfadenopatia adjacente (seta aberta) Lembrete: Peutz-Jeghers: pigmentação melanocítica da mucosa, polipose intestinal e aumento da incidência de neoplasias malignas (mama, ovário e pâncreas).

29 Tumores malignos GIST Mais comum no estômago, mas até 25% ocorrem no intestino delgado Podem ter grandes dimensões e ulcerar Recidiva após ressecção é comum Dois exemplos de GIST: tumores de grandes dimensões, heterogêneos. No primeiro caso, observa-se o acentuado realce heterogêneo pós contraste.

30 Tumores malignos Linfoma Pode ser primário ou secundário
Pode ocorrer em qualquer segmento do intestino (tecido linfóide mucoso e submucoso), mas é mais comum no íleo terminal (maior quantidade de tecido linfóide nesta região) 3 principais formas de apresentação: Infiltração difusa (espessamento parietal difuso) Polipóide Grandes massas (podendo ulcerar e fistulizar) Figura 1: linfonodomegalia retroperitoneal (setas abertas) e segmentos de espessamento de alças intestinais. Figura 2: massa no duodeno, não provocando obstrução intestinal ou de vias biliares (característico do linfoma)

31 Tumores malignos Neuroendócrino (carcinóide)
Neoplasia neuroendócrina bem diferenciada, que ocorre principalmente no íleo distal Reação desmoplásica no mesentério é comum Pode se apresentar como: - lesão polipóide de pequenas dimensões, muitas vezes de difícil detecção. Nesses casos, muitas vezes, somente linfadenopatia e reação desmoplásica são vistas. lesão de maiores dimensões, caracterizada por espessamento mural assimétrico. São lesões hipervaculares. Lembrar da Sd Carcinóide, que ocorre geralmente qdo há meta hepática: instabilidade vasomotora, broncoespasmo, hipermotilidade intestinal

32 Tumores malignos Neuroendócrino (carcinóide)
Espessamento focal de parede de alça delgada, com reação desmoplásica mesentérica

33 Tumores malignos Neuroendócrino (carcinóide)
Figura de cima: nódulo hipervascular Figura de baixo: lesão de grandes dimensões, hipervascular, com necrose central

34 Tumores malignos Metástase
3 principais vias de disseminação: peritoneal, hematogênica e linfática Peritoneal é a mais comum (carcinomatose peritoneal): - ovário (mulher) - adenocarcinoma de cólon (homem) Hematogênica (principais sítios primários): melanoma, mama e pulmão (geralmente na borda antimesentérica)

35 Implantes de adenocarcinoma de cólon

36 Alterações congênitas
Anomalias de rotação Divertículos Divertículo de Meckel

37 Alterações congênitas
Anomalias de rotação Não rotação (a mais comum) Outras (menos comuns) Rotação incompleta Rotação invertida Fixação anômala do mesentério Principal sinal: posição anômala do duodeno e do ângulo de Treitz Engloba uma série de variações baseadas no grau de rotação do intestino médio, quando ele retoma da cavidade celômica, entre a quarta e a décima semanas de gestação. Não se observa a passagem da 3ª e 4ª porções do duodendo da direita para a esquerda da linha média. Treitz não cruza a linha média e fica abaixo do bulbo Outros sinais, como inversão VMS e AMS

38 Nos dois casos: Junção duodenojejunal e jejuno proximal localizados à direita da linha média

39 Fig 1: RM demonstrando achado semelhante: 3ª e 4ª porções do duodeno e jejuno proximal à direita da linha média Fig 2: Alças delgadas à direita e inversão AMS/VMS

40 Alterações congênitas
Divertículos Congênitos geralmente contém as 3 camadas (adquiridos não tem a muscular externa) No delgado, são mais comuns no duodeno Geralmente, achado incidental Figura: Divertículo duodenal protruindo para a cabeça do pâncreas. Coronal: observar o colo de comunicação com a alça

41 Alterações congênitas
Divertículo de Meckel Remanescente do ducto onfalomesentérico (comunicação entre o intestino e a vesícula vit.) Maioria localiza-se no espaço de até 100 cm da válvula ileocecal, na borda antimesentérica Pode conter mucosa gástrica (úlcera, hemorragia) Cintilografia é o melhor exame para detecção de mucosa gástrica. Mas a RM pode ajudar (a mucosa gástrica realça mais que qualquer segmento do intestino)

42 Obrigado!