Orientações Práticas: Antibióticos para Terapia do Dia a Dia

Orientações Práticas: Antibióticos para Terapia do Dia a Dia
Aroldo Prohmann de Carvalho Professor Associado Doutor em Pediatria da UFSC e UNIVALI Membro do Conselho Científico do Departamento de Infectologia da SBP Infectologista Pediatra do Hospital Infantil Joana de Gusmão Florianópolis, SC

Antibióticos para Terapia do Dia a Dia
CONFLITOS DE INTERESSE: De acordo com o Código de Ética Médica em vigor e com as exigências da ANVISA, regulamentadas pela RDC 096/08, DECLARO que no que diz respeito a esta apresentação não apresento qualquer conflito de interesse nos últimos 12 meses.

Agenda: Considerações a respeito de: Antibióticos mais utilizados em pediatria; Infecções bacterianas mais frequentes; Bactérias mais comuns que infectam crianças e adolescentes; Principais grupos de antibióticos; Mecanismos de resistência que podem ser desenvolvidos pelas bactérias; Perfil de sensibilidade e resistência de algumas bactérias aos antibióticos; Esquemas de tratamento antibiótico indicados para as infecções mais frequentes na criança e adolescente.

Considerações: Quais os antibióticos que mais frequentemente os Pediatras prescrevem? 1º Amoxicilina 2º Cefalexina 3º Amoxicilina + Clavulanato 4º Azitromicina 5º Ceftriaxona 6º Cefuroxima 7º Penicilina 8º Claritromicina 9º Cefaclor 10º Sulfametoxazol + Trimetoprim

Considerações: Quais as infecções bacterianas com indicação de antibióticos que mais frequentemente acometem a criança e o adolescente? Amigdalites (pouco frequente em < 3 anos); Otites e Sinusites; Infecções de Pele e Anexos (Piodermites – Impetigo e Celulite); Pneumonia; Infecção do trato urinário.

Considerações: Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? RN a 2 ou 3 meses: Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc. Streptococcus agalactiae – Streptococcus B Streptococcus pneumoniae - Pneumococo Staphylococcus aureus Listeria monocytogenis e Chlamydia trachomatis

Considerações: Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? 2 ou 3 meses a 5 anos de idade: Haemophilus influenzae tipo B e não tipificável Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A) pouco frequente em < de 3 anos de idade; Streptococcus pneumoniae - Pneumococo Staphylococcus aureus Moraxella catarrhalis Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc

Considerações: Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por faixa etária? > 5 anos de idade: Streptococcus pyogenes (Beta-hemolítico do Grupo A) Streptococcus pneumoniae – Pneumococo Staphylococcus aureus Staphylococcus saprophyticus (adolescentes) Mycoplasma pneumoniae, Chlamydiophyla pneumoniae Moraxella catarrhalis Gram negativas: E. coli, Proteus sp, Klebsiella sp, etc.

Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia
Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)

Considerações: Quais são as bactérias que comumente causam infecção na criança e adolescente por localização? Amigdalites Streptococcus pyogenes Otites e Sinusites S pnemoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis Infecção de Pele e Anexos – Piodermites – Impetigo – Celulite S. Pyogenes, S. aureus Na celulite, depende da porta de entrada: S. Pyogenes, S. aureus, H. influenzae, Anaeróbios Pneumonia S pnemoniae, S. aureus, H. influenzae, Entrerobactérias (até 2 meses) Infecção do Trato Urinário Entrerobactérias, Staphylococcus saprophyticus (adolescentes) Cavidade oral Anaeróbios, Gram negativas e positivas

Considerações: Quais são os principais grupos de antibióticos? Betalactâmicos Penicilinas: penicilina, ampicilina, amoxicilina, oxacilina, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/sulbactam ou clavulanato, piperacilina/tazobactam, ticarcilina/clavulanato Cefalosporinas: 1ª, 2ª, 3ª e 4ª geração Carbapenens: Imipenem, Meropenem Monobactans: Aztreonam Quinolonas Ácido Nalidíxico, Ciprofloxacina, Levofloxacina Glicopeptídeos Vancomicina, Teicoplanina Oxazolidinonas Linezolida Aminoglicosídeos Gentamicina, Amicacina, etc Macrolídeos Azitromicina, Claritromicina, Eritromicina, etc. Lincosaminas Lincomicina, Clindamicina Nitroimidazólicos Metronidazol Sulfonamidas Sulfametoxazol, Sulfadiazina, etc

Antibióticos para Terapia do Dia a Dia Mecanismo de Resistência
Considerações: Quais mecanismos de resistência aos antibióticos as bactérias podem desenvolver? Mecanismo de Resistência Modo de Atuação Exemplo de Bactérias Inativação do Antimicrobiano Produção de enzimas inativadoras: beta-lactamases, penicilinases, beta-lactamases de espectro estendido (ESBL), enzimas inativadoras dos aminoglicosídeos Haemophilus às cefalosporinas e amoxicilina, Staphylococcus à penicilina, Klebsiella e E. coli às cefalosporinas Modificação do Alvo Alteração nas proteínas de ligação do antibiótico por mutação (Ex. PLP – proteína de ligação da penicilina ou PBP – penicillin-binding proteins) Pneumococo à penicilina, Staphylococcus à oxacilina, Enterococos aos aminoglicosídeos. Redução da Permeabilidade da parede celular Baixa sensibilidade natural da Pseudomonas a vários antibióticos, alguns S. aureus à vancomicina Efluxo do Antimicrobiano Presença de sistemas de transporte ativo do antimicrobiano para fora da célula Multifuncional: pode eliminar várias classes Captura ou Sequestro do Antimicrobiano A bactéria produz substâncias que se ligam ao antimicrobiano impedindo sua chegada ao local de ação. Algumas cepas de S. aureus à vancomicina Novas Rotas Metabólicas A bactéria passa a não depender mais da rota metabólica atingida pelo antibiótico. Muitas bactérias ao sulfametoxazol+trimetoprim Formação de Biofilme Agregados bacterianos protegidos por biofilmes, isolando o microorganismo dos antibióticos. Machado A. & Barros E. Antimicrobianos em Pediatria. Porto Alegre: Artmed, p.

Considerações: O que mais deve ser levado em consideração na prescrição de um antibiótico em pediatria? Antibiótico mais indicado para a infecção a ser tratada; Se possível utilizar antibiótico de espectro restrito; Se o antibiótico tem boa penetração no local da infecção; Perfil de sensibilidade do provável agente etiológico da infecção; Garantia de fornecimento ou da possibilidade de aquisição; Facilidade posológica, a melhor possível, dose correta; Tempo de tratamento indicado para a infecção.

BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃO Penicilina G Streptococcus pyogenes Amigdalite (> 3 anos) Infecções de pele e anexos Streptococcus pneumoniae Otite e Sinusite Pneumonia Ampicilina e Amoxicilina Haemophilus influenzae Oxacilina Staphylococcus aureus Infecção de pele e anexos Ampi/sulbactam Amoxi/sulbactam Amoxi/clavulanato E. coli, Klebsiella sp Anaeróbios

BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃO Cefalosporinas: 1ª Geração: Cefalexina Cefazolina Cefalotina Streptococcus pyogenes Staphylococcus aureus (sensíveis à oxacilina) Streptococcus pneumoniae (inferior à amoxicilina) Alguns Gram-negativos Infecção de pele e anexos Infecções urinárias 2ª Geração: Cefuroxima Cefaclor Haemophilus influenzae Otite e Sinusite Pneumonia 3ª Geração: Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Gram-negativos em geral Meningite

BACTÉRIA INDICADA TIPO DE INFECÇÃO Macrolídeos: Azitromicina Claritromicina Eritromicina Mycoplasma, Chlamydia, Legionella, Bordetella, Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Pneumonia Coqueluche Infecção de pele e anexos Clindamicina Staphylococcus aureus Anaeróbios Infecção de pele, tecidos moles e ossos Infecções na boca Reduz a produção de toxinas do S. pyogenes

Infecções Frequentes X Antibiótico Faringo-Amigdalites por Streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield): Penicilina V oral: < 27 Kg: U (250 mg), 2 a 3 vezes ao dia, 10 dias ≥ 27 Kg: U (500 mg), 2 a 3 vezes ao dia, 10 dias Amoxicilina: 50 mg/Kg, dose única diária, máx a mg, 10 dias Penicilina G benzatina: < 27 Kg: U (375 mg), dose única; ≥ 27 Kg: U (700 mg), dose única. Shulman ST et al. IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clin Infect Dis. Sep 9, 2012. AAP. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK et al eds. Red Book

Infecções Frequentes X Antibiótico Faringo-Amigdalites por Streptococcus pyogenes (Grupo A de Lancefield): Pacientes alérgicos à penicilina: Clindamicina: 20 mg/Kg/dia, em 3 doses, máx. 1,8 g/dia, 10 dias Azitromicina: 12 mg/Kg/dia, máx. 500 mg no 1º dia; após 6 mg/Kg/dia do 2º ao 5º dia, dose única diária. OBS: Sulfametoxazol + Trimetoprim e Fluoroquinolonas não devem ser usados. Shulman ST et al. IDSA Guideline for GAS Pharyngitis. Clin Infect Dis. Sep 9, 2012. AAP. Group A Streptococcal Infections. In: Pickering LK et al eds. Red Book

Infecções Frequentes X Antibiótico Otites e Sinusites: Amoxicilina: 80 a 90 mg/Kg/dia, em 2 doses. Amoxicilina + Clavulanato: 90 mg/Kg/dia de amoxicilina e 6,4 mg/Kg/dia de clavulanato, em 2 doses. AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March 2013. Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc)

Infecções Frequentes X Antibiótico Otites e Sinusites: Tratamento Alternativo (alérgicos à penicilina ou falha): Cefuroxima: 30 mg/Kg/dia, dividido em 2 doses. Ceftriaxona: 50 mg IM ou EV, por dia, (1 a) 3 dias Clindamicina: 30 a 40 mg/Kg/dia, dividido em 3 doses com ou sem ceftriaxona. Duração do tratamento: < 2 anos com sintomas graves – 10 dias; 2 a 5 anos de idade com sintomas leves e moderados – 7 dias; ≥ 6 anos com sintomas leves e moderados – 5 a 7 dias. AAP. CLINICAL PRACTICE GUIDELINE.The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Volume 131(3), March 2013. Martinez CL et al. documento de consenso sobre etiología, diagnóstico y tratamiento de la sinusitis. An Pediatr (Barc)

Infecções Frequentes X Antibiótico Infecção de Pele e Tecidos Moles: Adenite: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Cefalexina 50 mg/Kg/dia, VO, 12/12h, 7 a 10 dias Impetigo: Cefalexina: 50 a 75 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias Amoxicilina+Clavulanato: 45 mg/Kg/dia, 8/8h, 7 a 10 dias Celulite: Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias AAP Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed.

Infecções Frequentes X Antibiótico Pneumonia: Pneumococo: Penicilina G Cristalina: a U/Kg/dia, EV, 6/6h, 10 dias; Ampicilina: 200 mg/Kg/dia, EV, 6/6, 10 dias; Ceftriaxona: 50 a 75 mg/Kg/dia, EV, 1 vez ao dia, 10 dias Amoxicilina: 80 a 100 mg/Kg/dia, VO, 8/8h, 10 dias; Staphylococcus aureus: Oxacilina: 150 mg/Kg/dia, EV, 6/6h, 7 a 10 dias Cefazolina: 100 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias Vancomicina: 60 mg/Kg/dia, EV, 6/6h Clindamicina: 30 mg/Kg/dia, EV, 8/8h, 7 a 10 dias AAP Nelson’s Pediatric Antimicrobial Therapy. 19th Ed. Esposito S et al. Atibiotics for Community-acquired Pneumonia. Pediatr Infect Dis J 2012;31(6)

Infecções Frequentes X Antibiótico Pneumonia: Mycoplasma: Azitromicina: 10 mg/Kg/dia no 1º dia e 5 mg/Kg do 2º ou 5º dia, VO, 1 vez ao dia Duração do Tratamento para Pneumonia Comunitária:

Infecções Frequentes X Antibiótico

Sumário: As bactérias que causam infecções na criança e adolescente podem variar com a faixa etária; Vários aspectos deve ser levados em consideração ao se indicar um antibiótico como o espectro, penetração no local da infecção, perfil de sensibilidade para o suposto agente etiológico, etc. A penicilina é o antibiótico de escolha para o tratamento de infecções pelo S. pyogenes, mas a amoxicilina 50 mg/Kg/dia, dose única diária por 10 dias, pode ser utilizada; O antibiótico de escolha para o tratamento de pneumonia pneumocócica no Brasil é a penicilina; O mecanismo de resistência do pneumococo à penicilina não é a produção de beta-lactamase e sim alteração na proteína de ligação da penicilina (PBP ou PLP);

Sumário: As cefalosporinas de1ª são as que melhor agem contra o Staphylococcus aureus, as de 2ª perdem espectro e as de 3ª praticamente não tem ação contra estas bactérias; O Haemophilus influenza é uma bactéria que frequentemente produz beta-lactamase; Amoxicilina e Amoxicilina+Clavulanato são os antibióticos indicados para o tratamento de otites e sinusites; A clindamicina tem atuação contra anaeróbios. A azitromicina é indicada para o tratamento de infecções pelo Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis; A cefalexina pode ser indicada para o tratamento de infecções do trato urinário.

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