ZYKA E MICROCEFALIA UCB 42 anos de Tradição e Inovação!

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1 ZYKA E MICROCEFALIA UCB 42 anos de Tradição e Inovação!
Ana Cristina Neves Internato de Pediatria-6ª Série Coordenação: Carmen Lívia Brasília, 01 de outubro de 2016.

2 ETIOLOGIA ZIKV: RNA vírus Gênero Flavivírus - família Flaviviridae
Identificado em 1947, na floresta Zika, em Uganda - detecção em macacos (Rhesus) Infecção: diagnosticada em humanos em 1952 em Uganda e Nigéria.  Isolamento: no curso da doença em paciente com suspeita de febre amarela. Casos isolados na África e Indonésia; epidemias Micronésia, outras ilhas do Oceano Pacífico, Brasil, América Latina, América Central e Caribe. Duas linhagens do vírus ZIKV (africana e asiática), com possíveis adaptações genéticas. ara monitoramento da febre amarela (1,2). Infecção: diagnosticada por sorologia ISOLAMENTO VIRUS: meninas 10 anos de idade que apresentava a doença no 5º dia, com febre e cefaléia, durante a investigação de um surto com suspeição de febre amarela (3). Epidemia micronesia (2007) Esta última é a linhagem identificada no Brasil e estudos publicados em 25 de novembro de 2015 indicam adaptação genética da linhagem asiática (6). 1-6: fontes deste artigo Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

3 TRANSMISSÃO Picada de mosquito fêmea do gênero Aedes (A. aegypti e A. albopictus) Menos frequentemente: Via sexual, perinatal (intraparto de uma mãe para a criança em período de viremia), por hemotransfusão e transmissão ocupacional. Não há relato de transmissão através do aleitamento materno apesar do RNA do ZIKV ter sido encontrado no leite humano. Out/2015: potencial associação com infecção pré-natal. 7-22: fontes deste artigo Estes artrópodes encontram-se amplamente distribuídos em zonas tropicais, subtropicais (A. aegypti) e temperadas (A. albopictus), abrangendo um enorme contingente de indivíduos suscetíveis Ago14 canoagem Copa mundo Sexual: homem infectado sintomático para mulher Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

4 EPIDEMIOLOGIA NOTIFICAÇÃO COMPULSÓRIA (FEV/16)
Óbitos: 3 em 2015; 1 em 2016. Jul/2016: casos prováveis (TI 85,1 casos/100 mil hab.) casos confirmados Prováveis: Centro-Oeste (172,7 casos/100 mil hab.) MT, BA, RJ, TO. Gestantes: casos prováveis, sendo confirmados por critério clínico- epidemiológico ou laboratorial Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde – nº 31 volume Acesso em 22/08/2016.

5 EPIDEMIOLOGIA Boletim Epidemiológico Secretaria de Vigilância em Saúde − Ministério da Saúde – nº 31 volume Acesso em 22/08/2016.

6 CLÍNICA Frequentemente assintomática
Sintomas: febre baixa, exantema maculopapular pruriginoso, artralgia, mialgia, cefaleia, hiperemia conjuntival e, menos frequentemente, edema, odinofagia, tosse seca e alterações gastrointestinais, principalmente vômitos. Comparados a outras doenças exantemáticas (dengue, chikungunya e sarampo): mais exantema e hiperemia conjuntival e menor alteração nos leucócitos e trombócitos. Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

7 CLÍNICA Sinais / Sintomas Dengue Chikungunya Zika Febre ++++ (4-7dias)
Mialgia/artralgia +++ ++++ ++ Edema de extremidades Exantema maculopapular ++ (30-50%) ++ (50%) +++ (90-100%) Prurido + Conjuntivite Hepatomegalia Leucopenia/trombopenia Neste artigo: 23-26 hiperemia conjuntival não purulenta e sem prurido, Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

8 DIAGNÓSTICO Detecção do RNA viral
Período virêmico curto - primeiros 3 a 5 dias após início dos sintomas. Saliva, sangue e urina por mais de 10 dias. Sorológico (ELISA ou imunofluorescência): 5º dia de evolução - pesquisa de anticorpos IgM e IgG anti-Zika. Reações cruzadas: vírus da dengue e febre amarela Fases iniciais: títulos muito baixos Fonte artigo: 30-34 urina por mais de 10 dias Sorologico: Os resultados deverão ser interpretados segundo a avaliação do estado vacinal contra a febre amarela e de exposição prévia a outras infecções por flavivírus, particularmente pelos vírus da dengue.  (37,38). No momento, não há sorologia disponível comercialmente para detecção de anticorpos para Zika Vírus no Brasil. Atualmente só há disponibilidade para realização de isolamento viral e RT-PCR, restrito aos nossos Laboratórios de Referência. Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

9 TRATAMENTO Sintomáticos Febre, dor e prurido
Desaconselhável o uso de ácido acetilsalicílico e outros drogas anti-inflamatórias em função do devido ao risco aumentado de complicações hemorrágicas descritas nas infecções por síndrome hemorrágica como ocorre com outros flavivírus Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

10 PREVENÇÃO Repelente Roupas claras e compridas
Aprovados pela ANVISA que contém: Icaridin: proteção mais prolongada DEET RA3535 Menores de 2 anos que não podem usar repelentes  usar métodos de barreiras Pode ser utilizado por gestantes Roupas claras e compridas Eliminar focos e criadouros de mosquitos Evitar viajar para áreas onde saiba que exista circulação do zika vírus Não existe vacina Fonte: vídeo SEGUIR INFORMAÇÕES DO RÓTULO Produtos à base de DEET não devem ser usados em crianças menores de 2 anos. Em crianças entre 2 e 12 anos, a concentração dever ser no máximo 10% e a aplicação deve se restringir a 3 vezes por dia. Concentrações superiores a 10% são permitidas para maiores de 12 anos. Além do DEET, no Brasil são utilizadas em cosméticos as substâncias repelentes Hydroxyethyl isobutyl piperidine carboxylate (Icaridin ou Picaridin) e Ethyl butylacetylaminopropionate (EBAAP ou IR3535), além de óleos essenciais, como Citronela. Embora não tenham sido encontrados estudos de segurança realizados em gestantes, estes ingredientes são reconhecidamente seguros para uso em produtos cosméticos conforme compêndios de ingredientes cosméticos internacionais. Sobre o uso de repelentes de inseto durante a gravidez – ANVISA - acesso em 22/08/16.

11 COMPLICAÇÕES Associação com Síndrome de Guillain-Barré
Síndrome neurológica rara: polineuropatia inflamatória desmielinizante Afeta 0,6-4/ pessoas/ano (2/3 após infecção) Paralisia ascendente, progressiva, simétrica  chegar ao sistema respiratório Assistência ventilatória 6-75% Bom prognóstico Fonte: video Oehler E, Watrin L, Larre P, Leparc-Goffart I, Lastère S, Valour F, Baudouin L, Mallet HP, Musso D, Ghawche F. Zika virus infection complicated by Guillain-Barré syndrome – case report, French Polynesia, December Euro Surveill. 2014;19(9):pii=20720.

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13 MICROCEFALIA Microcefalia associada à infecção intrauterina pelo Zika vírus 22/JAN/16 - grupo Zika Embryopathy Task Force, da SBGM: Relato de 35 crianças com microcefalia e outras alterações neurológicas possivelmente relacionadas ao ZIKV. PC<= 2DP para IG e sexo.  Dificuldade de confirmar o diagnóstico de infecção pelo ZIKV retrospectivamente. Todas as mães residiam ou viajaram para áreas onde havia circulação do ZIKV. 25 crianças: microcefalia grave TC/US: padrão de calcificações cranianas disseminadas, aumento dos ventrículos secundário à atrofia cortico/subcortical, excesso de couro cabeludo, envolvimento do sistema nervosos periférico. Testes negativos: sífilis, toxoplasmose, rubéola, CMV e vírus herpes simplex. LCR: testes para identificar ZIKV, mas até o momento da publicação os resultados não estavam disponíveis. SBGMa de Genética Médica Desde outubro 15 vem sendo observado aumento substancial na prevalência de microcefalia Foram analisados os dados de 35 crianças, 25 (74%)  crianças tinham microcefalia grave (Perímetro Cefálico (PC) menor que três desvios-padrão). particularmente nas áreas periventriculares, parenquimatosas e talâmicas e nos gânglios da base e, estavam associadas em cerca de 1/3 dos casos com anormalidades de migração celular (lissencefalia, paquigiria). O aumento dos ventrículos secundário à atrofia cortico/subcortical também foi frequentemente relatado. Em 11 (33%) crianças foi observado excesso de couro cabeludo, indicando uma parada no crescimento cerebral, mas não do crescimento do couro cabeludo. Quatro (11%) das crianças  tinham artrogripose, indicativo de envolvimento do sistema nervosos periférico. FONTE: 28-31 Contudo, a maioria dos casos de microcefalia é acompanhada de alterações motoras e cognitivas que variam de acordo com o grau de acometimento cerebral. Em geral, as crianças apresentam atraso no desenvolvimento neuropsicomotor com acometimento motor e cognitivo relevante e, em alguns casos, as funções sensitivas (audição e visão)também são comprometidas. O comprometimento cognitivo ocorre em cerca de 90% dos casos. Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

14 MICROCEFALIA EPIDEMIOLOGIA:
Casos notificados de Microcefalia e/ou Alterações do SNC (sugestivos de infecção congênita) em fetos, abortamentos, natimortos ou recém-nascidos ( ) TOTAL: 8890 Investigação: 2978 (33,5%) Confirmados: 1806 Descartados: 4106 Óbito fetal ou neonatal TOTAL: 389 Investigação: 198 Confirmados: 122 Descartados: 69 Dados ate Fonte: Secretarias de Saúde dos Estados e Distrito Federal (dados atualizados até 06/08/2016)

15 MICROCEFALIA MICROCEFALIA
Atraso no desenvolvimento neurológico e motor Avaliação auditiva e visual  potencial risco de dano Fonte: video Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

16 MICROCEFALIA INFECÇÃO PRÉ-NATAL
Alterações do SNC do feto (comprometimento da formação / desenvolvimento) Pior: gestante adquire infecção no primeiro trimestre e mãe sintomática Microcefalia PC normal e presença de calcificações Hidrocefalia Lesões no córtex cerebral Alterações de articulações - deformidades Fonte: video Marques, H.H.S; INFECÇÃO PELO ZIKA VIRUS. UMA BREVE REVISÃO. Departamento de Infectologia – SBP – Atualizado em 20/07/ (acesso em 22/08/16)

17 MICROCEFALIA PRÉ-NATAL Intervalo recomendado para engravidar: 6 meses
Não é considerado de alto risco Orientar prevenção US seriado 20-29 semanas de gestação Repetir com menor frequência do que o preconizado habitualmente Instrução sobre sintomatologia Doença exantemática aguda (5 dias), excluídas outras hipóteses diagnósticas: exames (sangue e urina). PROTOCOLO PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

18 MICROCEFALIA PARTO E PUERPÉRIO
Não existem recomendações específicas devido à infecção ou microcefalia Ao nascer PC: se microcefalia, coletar exames laboratoriais Amamentação Estudos realizados na Polinésia Francesa não identificaram a replicação do vírus em amostras do leite, indicando a presença de fragmentos do vírus que não seriam capazes de produzir doença. Anamnese + EF Exame neurológico: reflexos (Moro, sucção, busca, preensão, marcha, fuga) PC: repetir com 24/48h de vida – suturas cavalgadas Devem ser seguidas as recomendações do Ministério da Saúde, de boas práticas de atenção ao parto/nascimento: contato pele a pele, clampeamento do cordão umbilical em tempo oportuno (após cessadas as pulsações do cordão, aproximadamente 1 a 3 minutos após o parto) e a amamentação na primeira hora de vida (vide item 5.3). Anamnese Antecedentes maternos (infecções intrauterinas, insuficiência placentária, acompanhamento pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas préexistentes). • Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico (drogas ilícitas, álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras). • Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez. • Exposição à radiação ionizante. • Presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção. • Ultrassonografia obstétrica (descrever os achados ultrassonográficos). • Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia). Recém-nascidos com um PC inferior a -2 desvios-padrão, ou seja, mais de 2 desviospadrão abaixo da média para a idade gestacional e sexo, apresentam microcefalia. Aqueles com um PC inferior a -3 desvios-padrão, isto é, mais do que 3 desvios-padrão abaixo da média, devem ser considerados como tendo microcefalia grave. PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

19 PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

20 MICROCEFALIA EXAMES COMPLEMENTARES Laboratoriais inespecíficos
HMG, função hepática e renal, bilirrubinas Laboratoriais específicos Imagem US-TF TC *Achados inespecíficos de uma encefalite com destruição cerebral e microcefalia por perda tecidual, com imagens de calcificações, dilatação ventricular, atrofia cerebral, entre outros. Devem ser seguidas as recomendações do Ministério da Saúde, de boas práticas de atenção ao parto/nascimento: contato pele a pele, clampeamento do cordão umbilical em tempo oportuno (após cessadas as pulsações do cordão, aproximadamente 1 a 3 minutos após o parto) e a amamentação na primeira hora de vida (vide item 5.3). Anamnese Antecedentes maternos (infecções intrauterinas, insuficiência placentária, acompanhamento pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas préexistentes). • Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico (drogas ilícitas, álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras). • Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez. • Exposição à radiação ionizante. • Presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção. • Ultrassonografia obstétrica (descrever os achados ultrassonográficos). • Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia). Recém-nascidos com um PC inferior a -2 desvios-padrão, ou seja, mais de 2 desviospadrão abaixo da média para a idade gestacional e sexo, apresentam microcefalia. Aqueles com um PC inferior a -3 desvios-padrão, isto é, mais do que 3 desvios-padrão abaixo da média, devem ser considerados como tendo microcefalia grave. PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

21 MICROCEFALIA TRIAGEM NEONATAL APÓS ALTA
AUDITIVO - Potencial Evocado Auditivo de Tronco Cerebral: maior prevalência de perdas auditivas retrococleares não identificáveis por meio do exame de Emissões Otoacústicas Evocadas APÓS ALTA Puericultura Estimulação Precoce: fisio, fono e TO – até 3 anos de idade Acompanhamentos específicos Devem ser seguidas as recomendações do Ministério da Saúde, de boas práticas de atenção ao parto/nascimento: contato pele a pele, clampeamento do cordão umbilical em tempo oportuno (após cessadas as pulsações do cordão, aproximadamente 1 a 3 minutos após o parto) e a amamentação na primeira hora de vida (vide item 5.3). Anamnese Antecedentes maternos (infecções intrauterinas, insuficiência placentária, acompanhamento pré-natal, número de abortos prévios, doenças maternas préexistentes). • Exposição a substâncias tóxicas com potencial teratogênico (drogas ilícitas, álcool, tabagismo, inseticidas e cosméticos, entre outras). • Medicamento(s) utilizado(s) durante a gravidez. • Exposição à radiação ionizante. • Presença de rash cutâneo e outros sinais e sintomas sugestivos de infecção. • Ultrassonografia obstétrica (descrever os achados ultrassonográficos). • Antecedentes familiares (transtornos genéticos, microcefalia). Recém-nascidos com um PC inferior a -2 desvios-padrão, ou seja, mais de 2 desviospadrão abaixo da média para a idade gestacional e sexo, apresentam microcefalia. Aqueles com um PC inferior a -3 desvios-padrão, isto é, mais do que 3 desvios-padrão abaixo da média, devem ser considerados como tendo microcefalia grave. PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

22 MICROCEFALIA Conclusão: Microcefalia: problema de saúde pública
Danos permanentes Melhor maneira de combater: PREVENÇÃO!! PROTOCOLO DE ATENÇÃO À SAÚDE E RESPOSTA À OCORRÊNCIA DE MICROCEFALIA - Brasília - DF Março de Plano Nacional de Enfrentamento à Microcefalia – Ministério da Saúde

23 OBRIGADA!

24 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Estudando juntos
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Estudando juntos!Aqui e Agora! Clicar Aqui com o eslide Aberto! Discussão clínica: Zika vírus perinatal Paulo R. Margotto e Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF            

25 O Zika Vírus infecta progenitores da córtex neural humana e atenua seu crescimento
Tang H, Hammack C, Ogden SC, Wen Z, Qian X, Li Y, Yao B, Shin J, Zhang F, Lee EM, Christian KM, Didier RA, Jin P, Song H, Ming GL.Realizado por Paulo R. Margotto             Zika vírus e microcefalia (Editorial) Eric J. Rubin, Michael F. Greene and Lindsey R. Baden. Realizado por Paulo R. Margotto             Sessão de Anatomia Clínica (Fetal): Associação entre Zika Vírus e Microcefalia Jernej Mlakar, Misa Korva, Nataša Tu et al. Realizado por Paulo R. Margotto Infecção intrauterina Zika Vírus causa anormalidade cerebral do feto e microcefalia: ponta do iceberg? Oliveira Melo AS, Malinger G, Ximenes R, Szejnfeld PO, Alves Sampaio S, Bispo de Filippis AM. Realizado por Paulo R. Margotto Infecção pelo Zika virus e natimorto:um caso de hidropsia fetal, hidranencefalia e morte fetal Manoel Sarno, Gielson A. Sacramento, Ricardo Khouri et al. Realizado por Paulo R. Margotto             Infecção por zika virus em gestante no Rio de Janeiro- relato preliminar Brasil P, Pereira JP Jr, Raja Gabaglia C, et al. Realizado por Paulo R. Margotto             Efeitos teratogênicos do Zika vírus e o papel da placenta Adibi JJ, Marques ET Jr, Cartus A, Beigi RH. Realizado por Paulo R. Margotto             Infecção pelo Zika vírus com prolongada viremia materna e anormalidades no cérebro fetal Driggers RW, Ho CY, Korhonen EM, et al. Realizado por Paulo R. Margotto           Zika virus prejudica o crescimento em neuroesferas humanas e organóides cerebrais Garcez PP, Loiola EC, Madeiro da Costa R et al. Realizado por Paulo R. Margotto             Achados tomográficos em microcefalia associados com o Zika Virus Hazin AN et al. Realizado por Paulo R. Margotto            

26 ASPECTOS ULTRASONOGRÁFICOS DAS INFECÇÕES PERINATAIS CRÔNICAS
Paulo R. Margotto Universidade Católica de Brasília Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF Hospital Maternidade Brasília UCB 42 anos de Tradição e Inovação! 20° Congresso Brasileiro da Sociedade Brasileira de Ultrassonografia - SBUS 12° Congresso Internacional de Ultrassonografia da FISUSAL (São Paulo, 19 a 22 de outubro de 2016) Palestra em Preparação.....

27 ASPECTOS ULTRASONOGRÁFICOS DAS INFECÇÕES PERINATAIS CRÔNICAS
Síndrome congênita do ZIKA VIRUS (ZKV) Interrompimento do crescimento cerebral fetal (atraso da expansão da substância branca) Neuroinvasão viral Microcefalia Julho/2016: 8301 casos (confirmados:1656) Waldorf KMA,2016 Oliveira-Szejnfeld,2016

28 -94%(infecções confirmadas)/100% (infecções pressumíveis)
ASPECTOS ULTRASONOGRÁFICOS DAS INFECÇÕES PERINATAIS CRÔNICAS Síndrome congênita do ZIKA VIRUS (ZKV) Variedade de anormalidades cerebrais Tamanho ventricular Perda de volume da substância branca e cinzenta Tronco cerebral Calcificações Mudança mais notável: redução do volume do parênquima cerebral -94%(infecções confirmadas)/100% (infecções pressumíveis) Oliveira-Szejnfeld, 2016

29 Calcificações corticais e na sustância
E CRÔNICAS Síndrome congênita do ZIKA VIRUS (ZKV) Calcificações corticais e na sustância branca subcortical-aspecto linear Grande fissura interhemisférica (atrofia cerebral) Calcificações cerebelares (hemisférios) Hipoplasia do vermis inferior (aumento da cisterna magna) Oliveira-Szejnfeld, 2016

30 ASPECTOS ULTRASONOGRÁFICOS DAS INFECÇÕES PRINATAIS CRÔNICAS
Síndrome congênita do ZIKA VIRUS (ZKV) Hazin AN, 2016 acidente vascular cerebral isquêmico Calcificações em forma de bandas Margotto,PR 2016 545g-30sem1d

31 ASPECTOS ULTRASONOGRÁFICOS DAS INFECÇÕES PERINATAIS CRÔNICAS
Síndrome congênita do ZIKA VIRUS (ZKV) O que difere de outras Infecções Congênitas: NA ZIKV: até 24 semanas, desenvolvimento normal do cérebro (apesar da infecção ocorre no primeiro trimestre na maioria dos casos) Assim:US pré-natal: sem; sem e após 34 sem O US neonatal: detecta adicionais anormalidades em 71,4% O que procurar: ventriculomegalia; calcificações cerebrais; disgenesia do corpo caloso, hipoplasia cerebelar com destruição do vermis cerebelar e megacisterna magna (lembra Dandy-Walker) Sarno M, Ultrasound Obster Gynecol, 2016 Sep 19