Vigilância Ativa O que mudou nos últimos cinco anos?

Apresentação em tema: "Vigilância Ativa O que mudou nos últimos cinco anos?"— Transcrição da apresentação:

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2 Vigilância Ativa O que mudou nos últimos cinco anos?
Ari Adamy Serviço de Urologia Santa Casa de Curitiba-PR Hospital Santa Cruz

3 Utilização de vigilância - CaPSURE
Cooperberg et al. JAMA, 2015

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6 AUA, ASTRO, SUO guideline, 2017

7 Resultados a Longo Prazo
% tto SLT 5a SLT 10a SLT 15a SLT 20a CSS 15a Klotz, JCO, 2015 993 27 75 63 55 94 Tosoian, JCO, 2015 1298 36 (reclassificação) 50 43 - 99,4 Godtman, Eur Urol,2016 474 47 VLR: 53 34 VLR: 48 VLR: 100 LR: 94 IR: 90 Bokhorst, Eur Urol, 2016 5302 33 48 99% (10a)

8 Mortalidade durante a Vigilância Ativa – Johns Hopkins
49 pacientes morreram em decorrência de outras causas e 2 paciente morreram em decorrência do câncer de próstata, em mais de 1300 pacientes acompanhados – taxa de mortalidade semelhante àquela do trabalho de Eggener. Sobrevida livre de metástases em 15 anos foi de 99,9% e sobrevida câncer específica foi de 99,4% Tosoian et al. JCO, 2015

9 Mortalidade Global e Câncer-Específica – Univ. Toronto
Klotz et al. JCO, 2015

10 PROTECT trial – RP vs. EBRT vs. AS
Hamdy et al. N Eng J Med, 2016

11 PROTECT trial – RP vs. EBRT vs. AS
Hamdy et al. N Eng J Med, 2016

12 Menor incidência de progressão e metástases com tratamento (RP ~ EBRT)
Sobrevida Livre de Progressão Sobrevida Câncer-Específica Metástases: 33 VA, 13 PR, 16 RT Óbito por ca. de próstata: 8 VA, 5 PR, 4 RT Hamdy et al. N Eng J Med, 2016

13 Vigilância Ativa Candidatos
Baixo Risco (D’Amico) Muito Baixo Risco (Epstein) Gleason 6 (ISUP 1) T1/T2a PSA < 10 ng/ml Gleason 6 (ISUP 1) T1 PSA < 10 ng/ml PSAD < 0.15 < 3 biópsias com câncer ≤ 50% de um fragmento com câncer

14 Vigilância Ativa em Risco Intermediário
Musunuru et al. J Urol, 2016

15 Impacto do Gleason Score e PSA
Musunuru et al. J Urol, 2016

16 VA em Risco Intermediário Por que não fazer?
Gleason 7 Maior risco de desfecho desfavorável (HR 4.8 – 95% CI 2.44 – 9.33) Maior incidência de metástases (HR % CI 2.04 – 8.72) Godtman et al. Eur Urol, 2016 Yamamoto, J Urol, 2016

17 Sobrevida livre de tratamento
Sobrevida livre de progressão (Gleason) Sobrevida livre de tratamento

18 Transição de Vigilância Ativa para Watchful Waiting
Van Hemelrijck et al. Eur Urol, 2017

19 Baixa Aderência ao Seguimento Proposto nos Primeiros 2 anos de VA
30% dos pacientes seguiram esquema de acompanhamento proposto nos primeiros 2 anos. Maioria não seguiu devido à falta de biopsia – 82 % dos pacientes não fizeram biópsia como recomendado Luckenbaugh et al. J Urol, 2017

20 Observância do Protocolo de Vigilância Ativa - PRIAS
Bokhorst et al. Eur Urol, 2015

21 Preditores de Progressão na Biópsia Qual o intervalo ideal?
Ankerst et al. Eur Urol, 2015

22 Qual o intervalo ideal entre biópsias?
Available at:

23 RNM seguido de re-biópsia Score de 1-2/5 Score de 5
J Urol, 2012 RNM seguido de re-biópsia Score de 1-2/5 VPN Score de 5 Sensibilidade de 0.87 – 0.98

24 PI-RADS associado a progressão em biópsia confirmatória
371 pacientes com ca. de próstata de baixo risco 107/371 (29%) com aumento do Gleason na biópsia Não fazer biópsia em PI-RADS ≤ 3 – não diagnosticaria aumento do Gleason em 12/232 (5%) dos pacientes Sensitivity Specificity PPV NPV PI-RADSv2≥4 89% (95/107) 83% (220/264) 68% (95/139) 95% (220/232) ADC < 82% (88/107) 76% (200/264) 58% (81/152) 91% (200/219) Composite Score > Nougaret et al, Abdom Radiol 2017

25 PIRADS 1-3 e PSAD<0.15 Baixa Probabilidade de Progressão na Biópsia Confirmatória e Durante Seguimento Alberts et al. BJU Int, 2017

26 Score elevado na RNM multiparamétrica está associado a maior incidência de lesões de alto grau. Entretanto, um numero significativo de pacientes podem ter seus tumores não diagnosticados se não for realizado a biópsia seriada e somente guiada por fusão. Recabal et al. J Urol, 2016

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28 Klein et al. Eur Urol, 2014

29 Oncotype Dx Pós diagnostico
These tests provide increased precision to clinical risk models in determining the biologic potential of an individual patient’s tumor after a biopsy diag- nosis. Until the day where the molecular markers used in the pre-diagnosis space reach a perfect sensitivity and specificity in screening for lethal disease, diagnosis of nonlethal, indolent cancers will continue. The following tests aid the clinician to more confidently choose the correct management path for these cancers. Ontotype DX ( GPS ) é derivada da expressão relativa de 21 - genes envolvidos em vias principais tumorigénese prospectivamente seleccionados para o seu valor preditivo de recorrência da doença , a mortalidade por uma doença específica , e patologia adversa a prostatectomia independente do grau de Gleason de o tecido amostrado [ 16 ] . Usando inicial NCCN categorias de grupo de risco do paciente como uma referência , os resultados em percentagem de GPS probabilidade relatado de patologia favorável , que pode ser significativamente maior ou menor do que inicialmente previsto pelos parâmetros clínicos grupo de risco NCCN . The Oncotype DX prostate cancer test is intended to be used for men recently diagnosed with early-stage prostate cancer. The test looks at the activity of certain genes in your tumor in order to provide personalized information about how aggressive your cancer is. All cancers are not the same. Your prostate cancer may be less aggressive or more favorable than what you would expect based on standard tests like Gleason Score or PSA alone. The information provided by the Oncotype DX prostate cancer test can help you and your doctor determine the most appropriate treatment options for you based on the biology of your individual cancer.   The Oncotype DX test is performed on the tissue sample previously obtained from your most recent biopsy, and gives you an individualized result called a Genomic Prostate Score (GPS).The GPS has been shown to predict the likelihood, or the odds , that a patient’s prostate cancer will grow and spread.1   

30 Conclusão Vigilância Ativa
Tratamento de escolha para pacientes com ca. de próstata de muito baixo risco Idade não é fator limitante Pacientes com Gleason 7 apresentam piores resultados a longo prazo mpMRI – importante na escolha e seguimento dos pacientes Papel dos biomarcadores ainda não está bem estabelecido

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