Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade

Apresentação em tema: "Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade"— Transcrição da apresentação:

1 Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade
3º Congresso Brasileiro de Perícia Médica Previdenciária Doenças Isquêmicas Cardíacas e Incapacidade Pedro Paulo Araujo Herkenhoff(ES) GEXVITÓRIA-ES

2 Doenças isquêmicas cardíacas
Síndrome coronariana aguda –IAM, angina instável – (recuperação laborativa variável em função da extensão de dano ,classe funcional, isquemia residual e co-morbidades) Doença arterial coronariana crônica Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

3 PPAH - 3º Congresso Brasileiro de Perícia Medica Previdenciária
A mortalidade por doença cardiovascular no Brasil (2007) Malta e Col. Ministério da Saúde Brasília 2009 PPAH - 3º Congresso Brasileiro de Perícia Medica Previdenciária

4 Doença arterial coronariana crônica(DAC) variáveis a considerar
Classificação funcional Estratificação de risco – disfunção ventricular sistólica e isquemia residual Reversibilidade – controle clinico e intervenção Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

5 Classe funcional (CCS) para angina
Classe I - assintomático com atividades habituais (ex. subir 2 lances de escadas, andar rápido no plano, até 7 mets. Classe II - sintomas com atividades habituais, tolera até 5 mets. Classe III - sintomas com atividades aquém das habituais, tolera menos que 5 mets. Classe IV - sintomas aos mínimos esforços(abaixo de 2 mets). Adaptado de Goldman et al Circulation 64: Pedro P A Herkenhoff 3º Pericia Médica Previdenciária

6 Insuficiência Cardíaca classificação funcional (“New York Heart Association”) classe III e IV –pior prognóstico Classe I – assintomático Classe II – cansaço ou dispnéia em esforços habituais Classe III – cansaço ou dispnéia em esforços inferiores ao habituais Classe IV – cansaço ou dispnéia em mínimos esforços ou repouso adaptado de: The Criteria Committee for the New York Heart Association. Nomenclature and Criteria for Disease Sixth Edition. Little Brown and Company. 1964 Pedro P. A. Herkenhoff

7 Estratificação de risco
Teste Ergométrico Cintilografia Miocárdica Ecocardiografia Ressonância Magnética Cardíaca Coronariografia e ventriculografia Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

8 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
Teste Ergométrico Isquemia Miocárdica Tolerância ao Esforço Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

9 Teste ergométrico diagnóstico e prognóstico
DAC- estratificação de risco Teste ergométrico diagnóstico e prognóstico Baixo risco acima de 5 pontos Risco intermediário de 5 a -11 pontos Alto Risco abaixo de -11 pontos 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

10 Teste ergométrico critérios de gravidade
DAC- estratificação de risco Teste ergométrico critérios de gravidade Incapacidade de atingir 5 mets Angina limitante( antes de 6 mets ) Incapacidade de atingir PAS de 120mmHg Infra desnível de ST descendente ≥ 2mm por mais que 5 minutos de duração na recuperação Taquicardia ventricular sustentada 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

11 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
DAC- estratificação de risco Ecocardiografia Avaliação de função ventricular Avaliação de isquemia miocárdica( ecocardiografia de estresse) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

12 Ecocardiografia Fração de ejeção (FEVE)
DAC- estratificação de risco Ecocardiografia Fração de ejeção (FEVE) Até 55% - normal 54% a 46 % - disfunção leve Ate 45%- 41% - disfunção moderada FEVE≤ 40% - disfunção grave Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

13 Cintilografia miocárdica Critérios de Gravidade
DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdica Critérios de Gravidade Múltiplas áreas miocárdicas com graus importantes de hipo-captação reversível Fixação da substância radioativa a nível pulmonar, denunciando falência ventricular esquerda momentânea. Baixa fração de ejeção de repouso e no esforço Extensa área não captante – fibrose miocárdica ( não reversível ) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

14 Cintilografia miocárdica normal x alterada ( seguimento 2 anos)
Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5): Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

15 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdica: prognóstico por segmentos isquêmicos Prognóstico em função de isquemia documentada e sua extensão Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5): Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

16 Cintilografia miocárdica: prognóstico pela fração de ejeção
DAC- estratificação de risco Cintilografia miocárdica: prognóstico pela fração de ejeção Azevedo e cols. Arq Bras Card 2007;88(5): Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

17 Mortalidade cirúrgica em pacientes com disfunção ventricular grave
Lin et al Congestive Heart Failure Volume 16, Issue 4, pages 170–174, July/August 2010 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

18 Viabilidade miocárdica(FE ≤ 35%)
Pedro P A Herkenhoff 3º Cong Per Médica Previdenciária Bonow et al for the STICH Trial Investigators NEJM 2011

19 Classificação anatômica
DAC- estratificação de risco Classificação anatômica Coronariografia e ventriculografia Inferior aos parâmetros funcionais(fração de ejeção, isquemia miocárdica e classificação funcional) para predizer eventos e estabelecer prognóstico Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

20 Critérios de Gravidade
coronariografia Critérios de Gravidade Lesão de tronco de coronária esquerda ( ≥50%) Lesão tri-arterial proximal ( ≥70%) Lesão em terço proximal de descendente anterior ( ≥70%) 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

21 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária
coronariografia Lesão de tronco de coronaria esquerda 3º Congresso Brasileiro de Pericia Médica Previdenciária

22 Lesão sub-oclusiva de Descendente Anterior(DA)
Am J Cardiol. 1967; 20: Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

23 Doença arterial coronariana crônica incapacidade laborativa
Considerar : Função ventricular Classificação funcional Quantificação de isquemia residual Árvore coronariana Possibilidade de revascularização Atividade laborativa habitual Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

24 Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais
Fração de ejeção – maior determinante Considerar isquemia residual e a sua extensão Tolerância ao esforço Classe funcional III e IV – incapacitantes Considerar a possibilidade de revascularização Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

25 Considerações médico-periciais
Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção ≤ 40% Considerações médico-periciais Mau prognóstico independente de sintomas Considerar possibilidade de reversibilidade (miocárdio hibernante) Poderá tolerar atividades de baixo esforço se houver otimização terapêutica e se de fato assintomático( classe I) Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

26 Considerações médico- periciais
Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção acima de 40% Considerações médico- periciais Se sintomático(classe III/IV ) Considerar : Otimização Terapêutica Co-morbidades(Diabetes, Hipertensão, Nefropatia) Histórico da evolução clinica ( múltiplas intervenções/ internações ) Possibilidade de reversibilidade Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

27 Considerações médico-periciais
Doença arterial coronariana crônica(DAC) Fração de ejeção acima de 40% Considerações médico-periciais Sintomático classe funcional II Considerar nível de esforço ao trabalho Otimização terapêutica Reversibilidade da eventual isquemia miocárdica Classe I ausência de incapacidade laborativa Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

28 Doença Arterial coronariana considerações médico-periciais
Pacientes que se submetem a revascularização miocárdica bem sucedida e que tem boa fração de ejeção ventricular, em geral recuperam sua capacidade laborativa 60 a 120 dias após o procedimento Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

29 Doença arterial coronariana revascularização miocárdica
Pacientes que persistem sintomáticos: afastar: isquemia residual(revascularização incompleta ) disfunção miocárdica persistente (irreversibilidade?) Pedro P. A. Herkenhoff

30 Tensão no trabalho e re-infarto
Pedro P A Herkenhoff 3º Cong. Per. Médica Previdenciária

31 Escala de Estresse de Karasek e Theorell
Alves, Chor e cols . Rev Saúde Pública 2004;38(2):164-72 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

32 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
Conclusões Na doença coronariana crônica o maior determinante prognóstico é a função ventricular Outras variáveis a considerar são tolerância ao esforço , a isquemia residual e o estado da árvore coronariana Em termos periciais os segurados com fração de ejeção abaixo de 40%, se não reversível, tem baixa probabilidade de retorno ao trabalho Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

33 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
Conclusões II Em segurados com fração de ejeção ventricular acima de 40%, o prognóstico de retorno ao trabalho está na dependência da presença de isquemia residual, sua extensão e na possibilidade de reversibilidade do quadro de sofrimento miocárdico. Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária

34 Pedro P A Herkenhoff 3º Congresso de Pericia Médica Previdenciária
Considerações médico-periciais DAC+++/ classe II a IV Disfunção+++? irreversível Dúvida quanto classe funcional? checar TE SIM NÃO Incapaz LI ISQUEMIA RESIDUAL+++ ( SIM NÃO BAIXO ESFORÇO ? se sim considerar controle clínico e classe funcional (I e II capaz ) CAPAZ APÓS CHECAR CLASSE FUNCIONAL/CONTROLE CLÍNICO /INTERVENÇÃO (classe funcional I e II -capaz) REVERSÍVEL? NÃO SIM Pedro P A Herkenhoff 3º Congresso de Pericia Médica Previdenciária

35 Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária
Obrigado! Pedro P A Herkenhoff 3º Congr Per Médica Previdenciária