Prontuário Médico Orientado para Problemas (POP) Dr. Lawrence Weed Beth Israel Hospital (EUA)

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1 Prontuário Médico Orientado para Problemas (POP) Dr. Lawrence Weed Beth Israel Hospital (EUA)

2 Interesse principal do prontuário Para a instituição Para o paciente Avaliar a assistência Avaliar a assistência Ensino Ensino Pesquisa Pesquisa

3 P. O. P. O conceito de PROBLEMA é mais genérico que o conceito do diagnóstico.

4 P. O. P. OBJETIVOS Seguimento dos PROBLEMAS do paciente após rigorosa análise da observação clínica. Identificação – Registro e

5 Funções do prontuário 3. Meio de avaliação e ensino 3. Meio de avaliação e ensino de cuidados dispensados de cuidados dispensados aos pacientes. aos pacientes. 1. Fonte de dados confiáveis, inteligíveis, recuperáveis. inteligíveis, recuperáveis. 2. Meio de comunicação sobre os cuidados fornecidos aos os cuidados fornecidos aos pacientes. pacientes.

6 P. O. P. Seguimento........ Evolução Clínica e Folha de Prescrição. Identificação....... Observação Clínica; Q&D; HMA; IDA; AP; AF; EFG; EFE e Q&D; HMA; IDA; AP; AF; EFG; EFE e ID. ID. Registro............. Lista de Problemas.

7 São problemas: 1. Diagnósticos etiológicos: ex. meningococcemia. ex. meningococcemia. 2. Diagnósticos anatômicos: ex. estenose mitral. ex. estenose mitral. 3. Diagnósticos sindrômicos: ex. SIDA, ICC, IRC etc. ex. SIDA, ICC, IRC etc. 4. Um sinal clínico isolado: ex. nistagmo. ex. nistagmo. 5. Um sintoma isolado: ex. dor no peito. ex. dor no peito.

8 São problemas: 10. Problema psíquico ou social: ex. desemprego. ex. desemprego. 6. Resultado de exame subsidiário: ex. proteinúria. ex. proteinúria. 7. Antecedente pessoal importante: ex. alergia a antibiótico. ex. alergia a antibiótico. 8. Fator de risco importante: ex. tabagismo exagerado. ex. tabagismo exagerado. 9. Cirurgia prévia: ex. apendicectomia. ex. apendicectomia.

9 Lista de problemas gerais 5. Nenhum item deve ser eliminado da lista de problemas. lista de problemas. 1. Cada problema recebe um número que o identificará no prontuário. 2. O número do problema não pode ser mudado. mudado. 3. O problema pode ser considerado: 1. ATIVO ou EXISTENTE. 2. INATIVO ou RESOLVIDO. 4. Um problema pode passar de uma a outra dessas categorias. outra dessas categorias.

10 Impressos do prontuário 1. Análise Quantitativa do Prontuário. 7. Prescrição Médica (paciente internado). 6. Evolução Clínica. 5. Observação clínica (continuação). 4. Observação Clínica. 3. Lista de Problemas. 2. Registro e Termo de Autorização e Responsabilidade. Responsabilidade.

11 Impressos do prontuário 14. Folha de Alta Hospitalar (paciente internado). 13. Epicrise geral. 12. Resultados Laboratoriais. 11. Imunizações. 10. Evolução/Relatório de Enfermagem (paciente internado). (paciente internado). 9. Observação de Enfermagem (paciente internado). 8. Ficha T.P.R. (paciente internado).

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22 Principais ocorrências detectadas quando do preenchimento do prontuário médico. 7. Os EXAMES LABORATORIAIS ou as FOLHAS DE EVOLUÇÃO onde escreve NÃO PERTENCEM AO PACIENTE. 1.O não preenchimento ou o preenchimento incompleto da LISTA DE PROBLEMAS. 2. Rasuras na LISTA DE PROBLEMAS. 3. O não preenchimento da observação clínica na folha específica de OBSERVAÇÃO CLÍNICA. 4. Não iniciar a FOLHA DE EVOLUÇÃO pelo verso da mesma. 5. Não iniciar nova FOLHA DE EVOLUÇÃO, quando ainda há espaço na folha anterior. 6. A maneira incorreta de COLOCAR E COLAR EXAMES DE LABORATÓRIO do paciente internado (tarefa exclusiva do escriturário da enfermaria).

23 14. O não preenchimento correto de outros impressos tais como: PEDIDO DE INTERNAÇÃO; PEDIDO tais como: PEDIDO DE INTERNAÇÃO; PEDIDO DE CONSULTA e PEDIDO DE NECRÓPSIA. DE CONSULTA e PEDIDO DE NECRÓPSIA. Principais ocorrências detectadas quando do preenchimento do prontuário médico (continuação). 8. O não preenchimento ou o preenchimento incompleto da FOLHA DE EPICRISE GERAL. da FOLHA DE EPICRISE GERAL. 9. A ocupação de ESPAÇO ANULADO. 10. Os RECADOS aos colegas escritos nas folhas de atendimento dos pacientes (tanto nos Prontuários atendimento dos pacientes (tanto nos Prontuários como nas folhas rosas da UE). como nas folhas rosas da UE). 11. O uso de abreviaturas de diagnósticos, principalmente nos pedidos de internação e principalmente nos pedidos de internação e folhas de alta hospitalar. folhas de alta hospitalar. 12. O diagnóstico do paciente internado não contido na FOLHA DE ALTA HOSPITALAR e na LISTA DE PROBLEMAS. 13. O não preenchimento da causa externa da lesão na folha de alta hospitalar e folha rosa da Unidade na folha de alta hospitalar e folha rosa da Unidade de Emergência. de Emergência.