Simpósio Microalternância da Onda T (TWA) x Repolarização Ventricular e Morte Súbita: novos conceitos, importância e aplicações Experiências Clínicas.

Apresentação em tema: "Simpósio Microalternância da Onda T (TWA) x Repolarização Ventricular e Morte Súbita: novos conceitos, importância e aplicações Experiências Clínicas."— Transcrição da apresentação:

1 Simpósio Microalternância da Onda T (TWA) x Repolarização Ventricular e Morte Súbita: novos conceitos, importância e aplicações Experiências Clínicas em populações saudáveis e cardiopatas Dr. Horacio Gomes Pereira Filho 29/04/2010 Agradecimentos ao convite à SOCESP, à GE pela oportunidade de participar do simpósio. Continuando após as duas primeiras aulas, aonde nos foram apresentados os conceitos fisiopatológicos relacionados à MAOT e também uma introdução aos sistemas mais empregados atualmente para aferição da mesma TWA - GE

2 Morte Súbita: “Perda abrupta e inesperada da função cardíaca, que ocorre em até 1 hora do início dos sintomas” As principais condições cardiovasculares associadas à morte súbita são doença aterosclerótica coronariana, miocardiopatia dilatada idiopática, cardiomiopatia hipertrófica, displasia arritmogênica de ventrículo direito, síndrome do QT longo e síndrome de Brugada1 A causa dominante de morte súbita na população adulta, em países desenvolvidos, é a morte de origem cardíaca por doença aterosclerótica coronariana, principalmente devido à ocorrência de arritmias ventriculares ou infarto agudo do miocárdio, sendo que episódios de fibrilação ventricular respondem por 85% dos pacientes que apresentam colapso súbito cardiovascular1 TWA - GE

3 Morte Súbita Cardíaca (MSC)
mortes/ano EUA 1-8/1000 na população normal. 30/1000 em pós IAM. ¾ sexo masculino. Incidência : 0 – 6 meses, anos TWA - GE Cardiol Clin 26 (2008)

4 + MICRO-ALTERNÂNCIA DA ONDA T (MAOT) + Arritmia Morte Súbita Cardíaca
Subtrato Anatômico (Fibrose) Indução + Morte Súbita Cardíaca MICRO-ALTERNÂNCIA DA ONDA T (MAOT) Substrato Eletrofisiológico (Extra-sístole) Arritmia + Deflagradores (Isquemia) Manutenção TWA - GE Adaptado de Myerburg RJ at al. Am J Cardiol 63:1512,1989

5 Micro-alternância de onda T (MAOT) e estratificação do risco cardíaco

6 Estudos com MAOT - Método Espectral
MAOT no pós-IAM Estudos com MAOT - Método Espectral TWA - GE  Zipes DP, Jalife J, . Cardiac electrophysiology: from cell to bedside.

7 2006 Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al
MAOT após IAM 1041 pacientes 79% homens Teste de TWA 14 dias após IAM Sensibilidade 81% V. P. N. 99, 6% (17) Após Infarto Agudo do Miocárdio Com relação à capacidade de prever eventos arrítmicos sérios, no contexto de uma função cardíaca preservada após infarto agudo do miocárdio (IAM), um estudo prospectivo japonês (n= 1041; 79% homens) descobriu que a TWA mostrou um desempenho prognóstico semelhante a estudos em populações pós-IAM com FEVE deprimida. Os testes de TWA foram realizados no mínimo 14 dias pós-IAM, com 169 (17%) testes positivos, 747 (74%) negativos e 87 (9%) testes indeterminados, sensibilidade geral e valor preditivo negativo de 81% e 99,6%, respectivamente, e em análise multivariada HR= 19,7 - 95% CI= (5,5-70,4), P<0,0001 para eventos arrítmicos.1 Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al. Predictive value of microvolt T-wave alternans for sudden cardiac death in patients with preserved cardiac function after acute myocardial infarction results of a collaborative cohort study. J Am Coll Cardiol 2006;48:2268–2274. 2006 Ikeda T, Yoshino H, Sugi K, et al TWA - GE Am Coll Cardiol 2006;48:2268–2274

8 Impacto do CDI na MCP Isquêmica
2002 MADIT II Redução 31% na mortalidade Colocação de CDI x tratamento convencional Pós IAM, baixa FE 2005: Indicação CDI para todos do perfil MADIT (15) TWA E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO CARDÍACO - Doenças cardíacas coronarianas ou isquêmicas: O segundo MADIT-2 (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial -Estudo Multicêntrico sobre Implantação de Desfibrilador Automático Implantável) trouxe evidências convincentes sobre uma redução da mortalidade com uso do CDI. Seus achados mostraram uma redução global de 31% no risco de mortalidade em pacientes pós-infartados com fração de ejeção ventricular esquerda (FEVE) < 30%, não importando se os pacientes estavam em estágios mais avançados da doença, assim definidos através da classe funcional NYHA e nível de nitrogênio uréia no sangue (redução de 28 a 35%, independente do risco basal de mortalidade nos subgrupos).1 Em 2003, os CMSs (American Centers for Medicare and Medicaid Services - Centros Americanos de Serviços da Medicare e Medicaid) decidiram cobrir os custos do tratamento profilático com CDI para pacientes do tipo MADIT-22 e duração do QRS > 120ms. Em 2005, os CMS expandiram a cobertura para todos os pacientes do tipo MADIT-2, mas ainda havia preocupação com o custo-benefício dessa decisão e a necessidade de uma melhor estratificação de risco.3 Zareba W, Piotrowicz K, McNitt S, et al. Implantable cardioverter-defibrillator efficacy in patients with heart failure and left ventricular dysfunction (from the MADIT II Population). Am J Cardiol 2005;95:1487–1491. Centers for Medicare and Medicaid Services. NCD for implantable automatic defibrillators. Publication Number 100-3, Manual Section Number 20-4, Version 3, Implementation Date: Jan 27, Available at: id=20.4&ncd version=3&basket=ncd%3A20%2E4%3A3%3AImplantable+Automatic+Defibrillators. Accessed March 13, 2007. Chan PS, Stein K, Chow T, et al. Cost-effectiveness of a microvolt T-wave alternans screening strategy for implantable cardioverter-defibrillator placement in the MADIT-II–eligible population. J Am Coll Cardiol 2006;48:112–121. Am J Cardiol 2005;95:1487–1491. Custo –Benefício?

9 MAOT e terapia com CDI TWA - GE MAOT NORMAL X ANORMAL
(16) A avaliação da TWA em 177 pacientes do tipo MADIT-2 resultou em melhor desempenho da estratificação de risco que o da duração do QRS. Pacientes com QRS estreito (QRS <120 ms) não estavam livres do risco de arritmias ventriculares sustentadas (TVS) durante seguimento de 2 anos (taxa de mortalidade= 14%, semelhante à do MADIT-2). Por outro lado, o grupo de pacientes com TWA normal registrou apenas 2 mortes no mesmo período (taxa atuarial de mortalidade de 3,8%), enquanto o conjunto com TWA anormal teve uma HR (hazard ratio) de 4,8 (P= 0,012) para mortalidade por qualquer causa, ajustada para a duração do QRS. No MADIT-2 foram necessários 18 CDIs implantados para salvar uma vida, porém, com a estratégia de realização de exames de TWA, foram necessários apenas 7 CDIs para salvar 1 vida.1 Bloomfield DM, Steinman RC, Namerow PB, et al. Microvolt T-wave alternans distinguishes between patients likely and patients not likely to benefit from implanted cardiac defibrillator therapy: A solution to the multicenter automatic defibrillator implantation trial (MADIT) II conundrum. Circulation 2004;110:1885–1889. 2004 Bloomfield et al. Microvolt T-Wave Alternans and ICD Therapy MAOT estratifica melhor risco de mortalidade do que a duração do QRS. MADIT II – NNT Se MAOT anormal : NNT 7 TWA - GE Circulation 2004;110:1885–1889.

10

11 MAOT pós-IAM (REFINE) TWA - GE
Avaliação prognóstica do tônus autonômico e/ou substrato elétrico cardíaco na avaliação de risco cardíaco em pacientes após IAM. MAOT ( Holter e Exercício), Turbulência da F.C., Sensibilidade barorreflexa. Fase aguda x não-aguda. REFINE STUDY TWA - GE J Am Coll Cardiol 2007;50:2275–2284

12 MAOT pós-IAM (REFINE) TWA - GE J Am Coll Cardiol 2007;50:2275–2284
(18) O estudo REFINE (O estudo REFINE (Risk Estimation Following Infarction, Noninvasive Evaluation – Estimativa de Risco Após Infarto, Avaliação Não Invasiva) avaliou o desempenho prognóstico do exame de tônus autonômico e/ou substrato elétrico cardíaco na identificação de pacientes com risco cardíaco mais alto logo após IAM. Resumindo, nenhum parâmetro isolado (TWA, turbulência da freqüência cardíaca, sensibilidade barorreflexa), em avaliação realizada 2 a 4 semanas (fase aguda) após IAM, predisse resultados com sucesso. A melhor precisão diagnóstica na fase não aguda (10 a 14 semanas) após IAM foi obtida combinando TWA anormal e turbulência da FC, mais FEVE <50%. Esse indicador composto identificou corretamente dois terços de todos os pacientes que sofreram um ataque cardíaco, com sensibilidade de 55%, especificidade de 86% e valor preditivo negativo de 96%. É importante notar que a TWA medida durante stress por exercício ou em registros de Holter apresentou desempenho semelhante, embora ela tivesse sido avaliada em cada caso com uma tecnologia diferente. Em uma análise multivariada ajustada para idade, sexo, IAM anterior e diabetes, o indicador composto por Holter e TWA resultou em HR= 6, % CI = (2, ,47), P<0,001, e a composição com TWA de exercício produziu HR = 5, % CI = (2, ,89), P<0,001.1 Exner DV, Kavanagh KM, Slawnych MP, et al. Noninvasive risk assessment early after a myocardial infarction— the REFINE study. J Am Coll Cardiol 2007;50:2275–2284. TWA - GE J Am Coll Cardiol 2007;50:2275–2284

13 MAOT E DISFUNÇÃO VENTRICULAR ESQUERDA (EPHESUS)
Sub-estudo Holter (MMM) 493 pacientes 46 óbitos (18 MSC) Resultados MSC : TWA ≥ 47 µV para V1 mod. (RR =5,2 P=0.002) e V3 mod. (RR =5,5 p< 0,001) Estudo EPHESUS. TWA - GE Stein at al .J. Cardiov. Electrophysiology vol.19, 10:

14 MAOT E MCP dilatada não-isquêmica (ALPHA STUDY)
446 pacientes. FE < 40% CF II ou III MCP dilatada não –isquêmica. TWA anormal – RR 4,01 (morte e evento arritmico) VPN : 99 % ALPHA STUDY Salerno-Uriarte et al. Nov 6, 2007 TWA - GE JACC Vol. 50, No. 19, 2007:1896–904

15 MAOT e atletas (23) Estudo recente em atletas com arritmias ventriculares (n= 85, 61 homens) enfatizou a boa correlação entre resultados de TWA e EEF nessa população. Números semelhantes foram descritos para testes positivos de TWA (15 em 85, 18%), com menor frequência de testes negativos de TWA (57/85, 68%) e mais testes indeterminados (13/85, 14%). Todos os atletas com TWA positiva tiveram resultado de EEF positivo e todos os atletas com TWA negativa tiveram resultado de EEF negativo. Não se encontrou qualquer correlação entre resultados indeterminados de TWA e EEF. Com relação à ocorrência de eventos, atletas com TWA negativa não tiveram nenhum evento durante seguimento médio de 30 meses, porém 5 sujeitos com TWA positiva, bem como 2 sujeitos com TWA indeterminada, relataram eventos nesse prazo.1 Inama G, Pedrinazzi C, Durin O, et al. Microvolt T-wave alternans for risk stratification in athletes with ventricular arrhythmias: Correlation with programmed ventricular stimulation. Ann Noninv Electrocardiol 2008;13:14–21. TWA - GE Inama G et. Al. Ann Noninv Electrocardiol 2008;13:14–21

16 MAOT na população geral - adultos
48 indivíduos saudáveis 29 homens MTWA-1 individuo positivo Nenhuma morbimortalidade no seguimento de meses (19) Indivíduos Aparentemente Saudáveis e População em Geral -  Adultos A prevalência de TWA foi avaliada em repouso e durante o exercício em sujeitos aparentemente saudáveis (nenhum com medicação permanente), em um total de 48 indivíduos (idades anos, 29 homens). Foram excluídas doenças cardíacas funcionais e estruturais através do histórico clínico e de avaliação por ECG de repouso e exercício, e ecocardiografia Doppler. Surtos transitórios de TWA foram observados em 5 (10,4%) indivíduos. Foi registrada TWA sustentada em 2 (4,2%) sujeitos, porém apenas 1 (2,1%) se enquadrou em todos os critérios de positividade, e nenhum dos 48 indivíduos desenvolveu morbidade por arritmia durante o seguimento de meses.1 Um estudo mais amplo (110 sujeitos saudáveis, anos, 76 homens) foi publicado no mesmo ano, com 5 (5%) sujeitos que tiveram teste positivo de TWA, 98 (89%) indivíduos com TWA negativa, e 7 (6%) com teste indeterminado de TWA. Novamente, não foi registrada nenhuma morbidade ou mortalidade por arritmia durante seguimento de 32±15 meses.2 Weber S, Tillmanns H, Waldecker B. Prevalence of T wave alternans in healthy subjects. Pacing Clin Electrophysiol 2003;26[Pt.I]:49–52. Grimm W, Liedtke J, Muller H-H. Prevalence of potential noninvasive arrhythmia risk predictors in healthy, middleaged persons. Ann Noninv Electrocardiol 2003;8:37–46. 2003 Weber S, Tillmanns H, Waldecker B TWA - GE Pacing Clin Electrophysiol ;26[Pt.I]:49–52.

17 MAOT na população geral (FINCAVAS)
Finnish Cardiovascular Study 1037 pacientes (10/01 a 01/03) TE em bicicleta Resultados MAOT forte preditor para MSC MAOT > 47µV → RR :2,9 MAOT> 65 µV → RR : 7,4 FINCAVAS. TWA - GE Nieminen at al. Eur H Journal (2007) 28,

18 MAOT na população geral (FINCAVAS)
(21) População em Geral Um subestudo do FINCAVAS (Finnish Cardiovascular Study) descreveu a avaliação da TWA em uma coorte de pacientes (61,4% homens, 58 ± 13 anos), extraída de uma população geral, todos encaminhados para teste de stress por exercício. As indicações clínicas para o teste de exercício incluíam diagnóstico de doença cardíaca coronariana (46%), vulnerabilidade a arritmia induzida por exercício (18%), avaliação de capacidade de trabalho cardíaco (19%), adequação do tratamento para doença cardíaca coronariana (24%), levantamento de perfil de paciente antes de operação invasiva (13%) e avaliação após infarto do miocárdio (10%). A TWA induzida por exercício, com ponto de corte em 47 µV ou 65 µV, foi fortemente preditora de MSC (RR= 2,9, P= 0,02 e RR= 7,4, P<0,001, respectivamente), bem como de morte cardiovascular (RR= 2,6, P= 0,01 e RR= 6,0, P<0,001), produzindo excelentes valores preditivos negativos, ambos próximos de 98%.1 Nieminen T, Lehtimaki T, Viik J, et al. T-wave alternans predicts mortality in a population undergoing a clinically indicated exercise test. Eur Heart J 2007;28:2332–2337. Heart J 2007;28:2332–2337

19 MAOT EM NORMAIS TWA - GE TE em esteira (Ellestad), MAOT MMM GE 1/8
41 indivíduos normais 21 Mulheres, 20 Homens Idade : 32 ± 10 anos Peso :65,6 ± 11,5 kg Altura: 166,5 ± 10,1 anos TTE: 482,9 ± 99,4 s METS : 10,6 ± 2,1 FC máx : 0,9 FC predita. TWA - GE Serviço de Eletrocardiografia INCOR-HCFMUSP

20 MAOT EM NORMAIS REPOUSO PONTOS DE CORTE ≥ 47 µV : 19 ind. (46,5%) ≥ 65 µV : 8 ind. (19,5%) ≥ 80 µV : 1 ind. (2,4%) FC : 82,8 ± 15,6 bpm MAOTm : 2,4 ± 4,1 µV MAOT MÁXIMA te FC : 114 ± 8,4 bpm MAOTm : 14,8 ± 9,4 µV TWA - GE Serviço de Eletrocardiografia INCOR-HCFMUSP

21 Aplicando a m.a.o.t. na prática clínica diária

22 1) SS, 60 anos, masculino, tabagista há 45 anos, DM, IAM há 30 dias
;

23 Investigação TWA - GE ECOCARDIOGRAMA
VE 89 mm AE normal VD normal FE 40% IM e IT discretas Acinesia septal; Aneurisma ântero-septal Dobutamina: negativo para isquemia TWA - GE

24 Investigação TWA - GE HOLTER RNM CARDÍACA Ritmo sinusal
EV raras, polimórficas, isoladas e pareadas (152) Conduções AV e IV normais Paciente assintomático RNM CARDÍACA Câmaras cardíacas com dimensões preservadas FE VE: 37% Disfunção ventricular esquerda moderada por discinesia anterior Trombo apical do VE Realce tardio miocárdico transmural (fibrose) médio-apical nas paredes septal e anterior TWA - GE

25 MAOT associada ao TE TWA - GE Posição da MAOT (no trecho ST-T)
Derivação Valor MAOT Valor ruído TWA - GE

26 2) LMS, 24 anos, masc., em investigação de palpitações e síncope de repetição, com TCE.
Palpitações há 1 ano. Síncope em 12/2009 com TCE. Chagas negativo. ECO FE 61% Holter 13 ESSV Tilt Test + - Cardio inibitória.

27 ? N Engl J Med 2008;358: N Engl J Med 2009;361:

28 MAOT

29 Perspectivas para MAOT
Excelente desempenho prognóstico : Valor Preditivo Negativo. Compara-se como método não invasivo de estratificação de risco cardíaco ao EEF em indivíduos portadores de cardiopatia isquêmica. MAOT MMM é mais acessível sob o ponto de vista de aplicação, realização e interpretação do que MAOT ME. Aumento da experiência clínica adquirida com o método (novos estudos) . TWA - GE

30 Perspectivas para MAOT
Tornar-se importante ferramenta da avaliação da morte súbita cardíaca na população em geral (saudáveis e cardiopatas), em associação à métodos não-invasivos já consagrados como a monitorização ambulatorial (Holter) e o Teste Ergométrico. TWA - GE