Revisão Sistemática e Metaanálise

Apresentação em tema: "Revisão Sistemática e Metaanálise"— Transcrição da apresentação:

1 Revisão Sistemática e Metaanálise
Aula

2 Revisão tradicional x revisão sistemática
Abrangente (vários enfoques) superficial Busca bibliográfica segundo critério do autor Seleção dos artigos segundo critério do autor Extração dos dados de forma não explicitada Sumarização heterogênea Análise não quantitativa Focada (hipótese) aprofundada Busca bibliográfica segundo critérios definidos Seleção dos artigos segundo critérios de inclusão/exclusão e critérios de qualidade Extração dos dados de forma padronizada Sumarização dos dados em forma de tabelas e gráficos Análise (medida sumário)**

3 Metaanálise** Análise que combina e integra os resultados de estudos independentes, considerados homogêneos. Tem como propósito explicar possíveis inconsistências entre eles e calcular uma medida-sumário de seus resultados.

4 PRISMA – proposta de fluxograma

5 Etapas f) Análise Revisão Sistemática e Metaanálise
Construção de tabelas com todos os artigos avaliados e principais resultados Meta-análise ** gráficos explorar fontes de heterogeneidade escolha da medida de associação (RR, OR) ou efeito cálculo de medida-sumário

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7 Etapas g) Interpretação dos resultados
Revisão Sistemática e Metaanálise g) Interpretação dos resultados força da evidência relevância para pacientes: benefícios x riscos

8 Possibilidade de síntese da evidência com meta-análise
Estudos “descritivos” (prevalência ou incidência de desfechos relevantes) Estudos “analíticos” Fatores de risco Estudos de teste diagnóstico Ensaios clínios randomizados

9 Hollingsworth JM, Rogers MA, Krein SL, Hickner A, Kuhn L, Cheng A, Chang R, Saint S. Determining the noninfectious complications of indwelling urethral catheters: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med Sep 17;159(6): Data Synthesis: Thirty-seven studies (2868 patients) were pooled. Minor complications were common. For example, the pooled frequency of urine leakage ranged from 10.6% (95% CI, 2.4% to 17.7%) in short-term catheterization cohorts to 52.1% (CI, 28.6% to 69.5%) among outpatients with long-term indwelling catheters. Serious complications were also noted, including urethral strictures, which occurred in 3.4% (CI, 1.0% to 7.0%) of patients with short-term catheterization. For patients with SCI, 13.5% (CI, 3.4% to 21.9%) had gross hematuria and 1.0% (CI, 0.0% to 5.0%) developed bladder cancer.

10 Shang YJ, Wang QQ, Zhang JR, Xu YL, Zhang WW, Chen Y, Gu ML, Hu ZD, Deng AM. Systematic review and meta-analysis of flow cytometry in urinary tract infection screening. Clin Chim Acta. 2013;424:90-5 RESULTS: Nineteen studies containing 22,305 samples were included. Pooled sensitivities were 0.87 (95% confidence interval [CI], ) for WBCs and 0.92 (95% CI, ) for bacteria. Corresponding pooled specificities were 0.67 (95% CI, ) for WBCs and 0.60 (95% CI, ) for bacteria. Areas under the summary receiver operating characteristics curves were 0.87 and 0.93 for WBCs and bacteria, respectively. The major limitation of eligible studies was that enrolled subjects were often not representative of clinical patient populations in which UTI would be suspected.

11 Shaikh N, Craig JC, Rovers MM et al
Shaikh N, Craig JC, Rovers MM et al. Identification of children and adolescents at risk for renal scarring after a first urinary tract infection: a meta-analysis with individual patient data. JAMA Pediatr. 2014;168(10): RESULTS: Of the 1280 included participants, 199 (15.5%) had renal scarring. A temperature of at least 39°C, an etiologic organism other than Escherichia coli, and presence of vesicoureteral reflux were all associated with the development of renal scars (P ≤ .01 for all). Although the presence of grade IV or V vesicoureteral reflux was the strongest predictor of renal scarring, this degree of reflux was present in only 4.1% of patients. The overall predictive ability of model 1 with 3 variables (temperature, ultrasonographic findings, and etiologic organism) was only 3% to 5% less than the predictive ability of models requiring a blood draw and/or a voiding cystourethrogram. Patients with a model 1 score of 2 or more (21.7% of the sample) represent a particularly high-risk group in whom the risk for renal scarring was 30.7%. At this cutoff, model 1 identified 44.9% of patients with eventual renal scarring.

12 Meta-análise de intervenções
Eliakim-Raz N, Yahav D, Paul M, Leibovici L. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013;68(10):

13 Eliakim-Raz N et al. Duration of antibiotic treatment for acute pyelonephritis and septic urinary tract infection-- 7 days or less versus longer treatment: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2013;68(10):

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15 Avaliação da qualidade dos artigos

16 Resultados

17 METAANÁLISE Combina estudos homogêneos,
Aumenta o número de observações, Aumenta o poder estatístico de detectar os efeitos. O efeito da intervenção / tratamento é calculado como uma média ponderada dos efeitos de cada estudo. Os pesos são o inverso da variância do efeito do tratamento/intervenção de cada estudo (que está associado com o tamanho da amostra).

18 Heterogeneidade clínica
Estudos diferem quanto às características dos participantes (idade, severidade), intervenção (dose), duração do acompanhamento, variável de desfecho.

19 Heterogeneidade metodológica e estatística
Os desenhos de estudo são diferentes Heterogeneidade estatística. Variação entre os resultados dos estudos é maior do que a esperada ao acaso. Intervalos de confiança de alguns estudos não englobam os riscos relativos observados por outros estudos

20 Testando a heterogeneidade
Qui-quadrado para heterogeneidade Se p-valor > 0,10, não rejeito a hipótese nula de igualdade Se p-valor < 0,10, rejeito igualdade e confirmo heterogeneidade entre os estudos Teste I2 – percentual de heterogeneidade que excede acaso 0-25% - baixa 26-50% - moderada > 50% - alta

21 Manejo da Heterogeneidade
A presença da heterogeneidade não é um problema para a meta-análise, mas uma oportunidade para investigar por que o efeito da intervenção / tratamento varia em diferentes circunstâncias. Possibilidades: Não combinar resultados - explicar causas da heterogeneidade – análise de sub-grupos Combinar estudos usando efeitos aleatórios - conhecer um efeito médio. META-REGRESSÃO - análise estatística que relaciona o tamanho do efeito às características do estudo, por exemplo, média de idade, proporção de mulheres, dose do medicamento

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23 Análise de subgrupo Apresentar os resultados para subgrupos previamente determinados (hipótese) De pacientes De intervenções De desfechos

24 Lee SA, Choi HM, Park HJ, Ko SK, Lee HY
Lee SA, Choi HM, Park HJ, Ko SK, Lee HY. Amlodipine and cardiovascular outcomes in hypertensive patients: meta-analysis comparing amlodipine-based versus other antihypertensive therapy. Korean J Intern Med May;29(3):

25 Sub-grupos segundo o desfecho: infarto do miocárdio

26 Sub-grupos segundo o desfecho: acidente vascular cerebral

27 Validade interna: Vieses
Revisão Sistemática e Metaanálise Validade interna: Vieses 1. Viés de Publicação dados não são publicados em função do resultado obtido=>predomínio de publicações com resultados positivos. Pode ser avaliado graficamente (gráfico de funil) 2. Viés de Idioma Os estudos são identificados, mas excluídos em função da língua. >parte de incluídos - inglês.

28 Gráfico de funil para avaliar viés de publicação
Sutton, A J et al. BMJ 2000;320: Copyright ©2000 BMJ Publishing Group Ltd.

29 Kraus et al. Transtornos mentais maternos e malformações congênitas

30 Viés de idioma Revisão Sistemática e Metaanálise Egger et al (Lancet, 1997): comparação entre artigos publicados em diferentes línguas mostraram que 63% dos artigos publicados em inglês tinha achados estatisticamente significativos (p>0,05) contra 35% dos publicados em alemão.

31 Vieses de informação 1. Viés de extração
Revisão Sistemática e Metaanálise 1. Viés de extração Ocorre quando estudos são avaliados de forma não padronizada, permitindo heterogeneidade na extração dos dados. Pode ser minimizado com a adoção de instrumentos validados. 2. Viés do investigador  Ocorre quando o investigador conhece os autores e pode ficar sugestionado. Pode ser minimizado ocultando-se a identificação do artigo (avaliação mascarada).