2011 Síndromes Coronárias Agudas em doentes sem elevação persistente do segmento ST.

Apresentação em tema: "2011 Síndromes Coronárias Agudas em doentes sem elevação persistente do segmento ST."— Transcrição da apresentação:

1 2011 Síndromes Coronárias Agudas em doentes sem elevação persistente do segmento ST

2 Introdução EAM sem ST -> aliviar as queixas do doente, estratificar risco isquemico e hemorragico, iniciar tto EPIDEMIOLOGIA

3 Diagnóstico Clínica Ex. Objectivo ECG Biomarcadores Exames imagem
Apresentação atípica em indivíduos >75 anos, sexo feminino, DM, IRC e demências Clínica Diagnóstico diferencial Ex. Objectivo Até 10min após contacto com hospital (IB) Ausência de SST persistente (>20min) Derivações adicionais quando inconclusivo (IC) ECG MNM com resultado em menos de 60min (IA) Repetição após 6h se 1º doseamento negativo Troponinas de alta sensibilidade 1 e 3h (IB) Biomarcadores Ecocardiograma deve ser efectuado em todos dos doentes (IC) AngioTC como alternativa à angiografia invasiva em doentes com probabilidade baixa a intermédia de DC e troponinas e ECG inconclusivos (IIaB) Angiografia coronária invasiva Exames imagem Pericardite, TEP, dissecção aorta

4

5

6 Estratificação de risco
É recomendada a utilização de scores de risco isquémico e hemorrágico Classe IB

7

8 Estratificação de risco
Em doentes sem recorrência de dor, ECG sem alterações, troponinas seriadas negativas e score de risco baixo é recomendada a realização de teste de isquémia Classe IA = 2007

9

10 Tratamento Inibidor P2Y12 ASPIRINA Antiagregantes plaquetares
Dose de carga: mg Manutenção: mg Classe IA Durante 12 meses Classe IA

11

12 Antiagregantes plaquetares

13 Antiagregantes plaquetares
Prasugrel Estudo TRITON-TIMI 38 Prasugrel (60/10mg) vs Clopidogrel (300/75mg) 13608 doentes STEMI + NSTE-ACS de risco intermédio e elevado (10074) subemetidos a IPC I.v. aspirin is an alternative mode of application, but has not been investigated in trials and is not available everywhere. A daily maintenance dose of 75–100 mg has the same efficacy as higher doses and carries a lower risk of gastrointestinal intolerance,108 which may require drug discontinuation in up to 1% of patients

14 -> mostly driven by a significant risk reduction for MI (from
9.2% to 7.1%; RRR 23.9%; 95% CI 12.7–33.7; P ,0.001).130 There was no difference in the rates of either non-fatal stroke or cardiovascular death. -> the rate of definite or probable stent thrombosis (as defined by the ARC) was significantly reduced in the prasugrel group compared with the clopidogrel Group -> significant increase in the rate of non-CABG-related TIMI major bleeding (2.4% vs. 1.8%; HR 1.32; 95% CI 1.03–1.68; P ¼ 0.03), mostly driven by a significant increase in spontaneous bleeds (1.6% vs. 1.1%; HR 1.51; 95% CI 1.09–2.08; P ¼ 0.01), but not by bleeding related to arterial access (0.7% vs. 0.6%; HR 1.18; 95% CI 0.77–1.82; P ¼ 0.45), which means that long-term exposure to a potent antiplatelet agent is the determinant of bleeding. Life-threatening bleeding was significantly increased under prasugrel, with 1.4% vs. 0.9% (HR 1.52; 95% CI 1.08–2.13; P ¼ 0.01), as well as fatal bleeding, with 0.4% vs. 0.1% (HR 4.19; 95% CI 1.58–11.11; P ¼ 0.002) with prasugrel compared with clopidogrel. Prasugrel versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001–2015

15 Prasugrel Dose de carga: 60mg Manutenção: 10mg
Recomendado em doentes naïve aos inibidores P2Y12 (especialmente diabéticos) cuja anatomia coronária seja conhecida e que vão ser sujeitos a IPC, a não ser que exista elevado risco de hemorragia ou outras contra-indicações Classe IB

16 Antagregantes plaquetares
Ticagrelor Estudo PLATO Ticagrelor (180/90mg 2id) vs Clopidogrel (300/75mg) 18624 doentes com SCA (11607 com NSTE-ACS de risco intermédio e elevado, em estratégia invasiva ou conservadora)

17 CV Death, MI and Stroke 11-09-2018
In the overall cohort, the primary composite efficacy endpoint (death from vascular causes, MI, or stroke) was reduced from 11.7% in the clopidogrel group to 9.8% in the ticagrelor group (HR 0.84; 95% CI 0.77–0.92; P ,0.001). According to the pre-defined statistical analysis plan, death from vascular causes was significantly reduced from 5.1% to 4.0%, respectively (HR 0.79; 95% CI 0.69–0.91; P ¼ 0.001), and MI from 6.9% to 5.8% (HR 0.84; 95% CI 0.75–0.95; P ¼ 0.005). There was no significant difference in the rates of stroke (1.3% vs. 1.5%; P ¼ 0.22). The rate of definite stent thrombosis was reduced from 1.9% to 1.3% (P , 0.01) and total mortality from 5.9% to 4.5% (P , 0.001). Overall there was no significant difference in PLATO-defined major bleeding rates between the clopidogrel and ticagrelor groups (11.2% vs. 11.6%, respectively; P ¼ 0.43). Major bleeding unrelated to CABG surgery was increased from 3.8% in the clopidogrel group to 4.5% in the ticagrelor group (HR 1.19; 95% CI 1.02–1.38; P ¼ 0.03). Major bleeding related to CABG surgery was similar with ticagrelor and clopidogrel (7.4% vs. 7.9%, respectively; P ¼ 0.32). Minor bleeding was increased with ticagrelor compared with clopidogrel. There was no difference in the overall rates of fatal haemorrhage between the groups (0.3% in both groups) despite a higher rate of fatal intracranial haemorrhage in the ticagrelor group. Those patients with a positive initial troponin had a significant reduction in the primary endpoint with ticagrelor compared with clopidogrel (10.3% vs. 12.3%, HR 0.85, CI 0.77–0.94) in contrast to patients with negative initial troponin (7.0% vs. 7.0%), as did those with a final diagnosis of NSTEMI (11.4% vs. 13.9%; HR 0.83, CI 0.73–0.94) compared with those with a final diagnosis of unstable angina (8.6% vs. 9.1% respectively; HR 0.96, CI 0.75– 1.22). Ticagrelor versus clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045–1057

18 Ticagrelor Dose de carga: 180mg Manutenção: 90mg 2id
Recomendado em todos os doentes com risco isquémico intermédio e elevado independentemente da estratégia adoptada e incluindo aqueles que anteriormente faziam clopidogrel. Classe IB

19 Clopidogrel Dose de carga: 300mg Manutenção: 75mg
Recomendado nos doentes que não possam ser medicados com ticagrelor ou prasugrel Classe IA

20 Clopidogrel

21 Antiagregantes plaquetares
Os inibidores P2Y12 devem ser iniciados juntamente com o AAS o mais rapidamente possível e devem manter-se durante 12 meses, a não ser que exista um elevado risco hemorrágico Um IBP (preferencialmente não omeprazol) é recomendado em doentes com dupla antiagregação e história de hemorragia GI ou úlcera péptica ou múltiplos factores de risco Classe IA Prolongar para alem dos 12 meses não se mostrou benéfico IC Classe IA

22 Cirurgia e Antiagregantes
“Withdrawal of clopidogrel in high risk cohorts such as those with ongoing ischaemia in the presence of high risk anatomy (e.g. left main or severe proximal multivessel disease) is not recommended, and these patients should undergo CABG in the presence of clopidogrel with special attention to reducing bleeding. Only in patients whose risk of bleeding is very high, such as redo-CABG or complex CABG with valve surgery, it may be reasonable to withhold clopidogrel for 3–5 days before surgery even among patients with active ischaemia and consider bridging strategies “. Factores independentemente associados a maior hemorragia: Sexo feminino Baixa clearance creatinina Baixo hematocrito basal Experiencia do cirurgiao Cec Angina Inibidores iib-iiia Nr de vasos doentes

23 Inibidores IIb-IIIA 2007Nos doentes de risco intermedio e elevado particularmente com troponinas elevadas, depressão ST ou DM é recomendado ou epifibatide ou tirofiban no tto inicial juntamento com tt antiplaquetario. Risco isquemicos: - Caracteristicas angiograficas da lesão Elevação troponinas tto prévi com inbidores p2Y12 idade

24 Anticoagulantes Fondaparinux Estudo OASIS-5
Fondaparinux 2.5 id vs Enoxaparina 1mg/kg 2id 20078 doentes com NSTE-ACS

25 OASIS - 5 NÃO INFERIORIDADE aos 9 dias
Hemorragia major é metade com o fondaparinux Comparison of fondaparinux and enoxaparin in acute coronary syndromes. N Engl J Med 2006;354:1464–1476

26 OASIS - 5 Major bleeding 180 days

27 Fondaparinux Anticoagulante com o perfil eficácia/segurança mais favorável Antes da IPC deverá ser efectuado bólus de HNF (85UI/Kg, adaptada ao ACT ou 60UI/Kg se uso concomitante de inibidores IIb-IIIa). Contra-indicação: clearance creatinina <20mL/min Classe IB Classe IB A mechanistic explanation for the difference between the fondaparinux and enoxaparin regimens has been proposed.177 Fondaparinux at a dose of 2.5 mg daily leads to an 50% lower anticoagulant effect compared with enoxaparin at the standard dose as assessed by anti-Xa activity. Similarly, inhibition of thrombin generation is also twice as low with fondaparinux, as assessed by thrombin generation potential. This suggests that a low level of anticoagulation is sufficient to prevent further ischaemic events during the acute phase of NSTE-ACS in patients on full antiplatelet therapy including aspirin and clopidogrel, plus GP IIb/IIIa receptor inhibitors in many, because there was no difference in the primary endpoint between the fondaparinux and enoxaparin groups at 9 days in OASIS This low level of anticoagulation explains the significant reduction in the risk of bleeding. However, such a low level of anticoagulation is not sufficient to prevent catheter thrombosis during ICP in a highly thrombogenic environment. This also confirms that an additional bolus of UFH is needed at the time of IPC in patients initially treated with fondaparinux.

28 HBPM Enoxaparina Dose habitual: 1mg/kg 2id (quando CrCl<30mL/min: 1mg/kg/id) Doseamento da actividade antiXa: 0,6-1,0UI/mL (idosos, obesos, IRC) Recomendada quando o Fondaparinux não está disponível Classe IB

29 HNF Recomendada se a enoxaparina e o fondaparinux não estiverem disponíveis Bólus 60-70UI/kg (máx 5000U) UI/Kg/h aPTT alvo 50-70s (ratio 1,5-2,5) Classe IC

30 Bivalirudina Pode ser monitorizada pelo APTT Estudo ACUITY
Em doentes com risco isquémico intermédio e elevado que vão ser submetidos a tratamento invasivo com inibidores IIb-IIIA, a bivaluridina está associada a taxas de isquémia e hemorragia que são semelhantes às da heparina (HNF ou HBPM). In patients with moderate- or high-risk acute coronary syndromes who were undergoing invasive treatment with glycoprotein IIb/IIIa inhibitors, bivalirudin was associated with rates of ischemia and bleeding that were similar to those with heparin. Bivalirudin alone was associated with similar rates of ischemia and significantly lower rates of bleeding.

31

32 Revascularização coronária

33 Revascularização coronária

34 Estratégia invasiva “O timing da angiografia coronária e revascularização depende do perfil de risco do doente” “A terapêutica farmacológica adjuvante é muito importante mas não deverá atrasar o início da angiografia e da revascularização”

35 Estratégia invasiva “A estratégia invasiva precoce deve ser evitada em doentes do sexo feminino de baixo risco isquémico, sem sintomas recorrentes, troponinas negativas” “Estes doentes devem ser submetidos a um teste de isquémia antes da decisão invasiva” Classe IIIA Classe IA

36 Estratégia invasiva “Doentes de muito elevado risco (angina refractária, IC severa, arritmias ventriculares malignas, instabilidade hemodinâmica) deverão ser submetidos a uma avaliação invasiva imediata (<2h)” Classe IC

37 Estratégia invasiva “Em doentes de alto risco, com um score GRACE>140 ou com pelo menos um dos critérios primários de risco deve ser escolhida a estratégia invasiva nas primeiras 24h” “Em doentes com GRACE<140 mas com um critério de alto risco ou sintomas recorrentes, a estratégia invasiva pode ser deferida mas deverá ser realizada no mesmo internamento hospitalar, preferencialmente nas primeiras 72h” Classe IA Classe IA

38 IPC vs CABG “Na doença multivaso a decisão é complexa e devem ser ponderadas: IPC da lesão culprit, IPC multivaso, CABG ou tratamento híbrido. Após IPC da lesão culprit, os doentes com SYNTAX nos seus 2/3 superiores do score deverão ser discutidos com a Heart Team. A estratégia deverá sempre ser baseada no status clínico do doente assim como na severidade e distribuição da DC e das características das lesões.” Culprit lesion IPC usually is the first choice in most patients with multivessel disease. The strategy of multivessel stenting for suitable significant stenoses rather than stenting the culprit lesion only has not been evaluated appropriately in a randomized fashion. However, in a large database including multivessel CAD patients with NSTE-ACS, multivessel ICP was compared with single-vessel IPC.216 Multivessel ICP was associated with lower procedural success but similar in-hospital mortality and morbidity, although no long-term results were reported.

39 CABG Cerca de 10% dos doentes com NSTE-ACS são submetidos a CABG durante o internamento 48-72h depois nos doentes que tenham efectuado IPC da lesão culprit e tenham doença severa associada Deverá ser imediata se isquémia recorrente, arritmias ventriculares ou instabilidade hemodinâmica Deverá ser efectuada no mesmo internamento hospitalar nos doentes com lesões do TC ou 3 vasos envolvendo a DAp. ICP o mais cedo possivel CABG 48-72h

40 CABG “O duplo ou triplo tratamento antiagregante prévio deve ser visto apenas como uma contra-indicação relativa na CABG precoce e não requer medidas cirúrgicas especiais para minimizar a hemorragia.”

41 Estratégia diagnóstico e tratamento NSTE-ACS
Passo 1: Avaliação e tratamento inicial STEMI NSTE-ACS ACS pouco provável

42 Estratégia diagnóstico e tratamento NSTE-ACS
Passo 2: validação diagnóstica e estratificação de risco

43 Estratégia diagnóstico e tratamento NSTE-ACS
Passo 3: estratégia invasiva

44 Estratégia diagnóstico e tratamento NSTE-ACS
Passo 4: modalidade de revascularização IPC lesão culprit IPC multivaso CABG

45 Estratégia diagnóstico e tratamento NSTE-ACS
Passo 5: alta hospitalar

46 Doentes idosos

47 Diabetes Mellitus

48 Insuficiência Renal Crónica

49 Prevenção secundária

50 O que há de novo? Diagnóstico Estratificação de risco
Introdução da troponina de alta sensibilidade Ecocardiografia transtorácica AngioCT coronário para exclusão de DC em doentes de risco baixo e intermédio Estratificação de risco Protocolo de 3 horas Score de risco hemorrágico (CRUSADE) Tratamento médico Introdução do ticagrelor e prasugrel Revascularização Timing da revascularização

51 2011 Síndromes Coronárias Agudas em doentes sem elevação persistente do segmento ST