SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS

Apresentação em tema: "SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS"— Transcrição da apresentação:

1 SÍNDROMES CORONARIANAS AGUDAS
INTERNO CARDIOLOGIA – LEONARDO STELLATI GARCIA

2 Epidemiologia da SCA DVC: primeira causa de morte em adultos
No Brasil: AVC (33%) e SCA 28% Nos EUA: 1 milhão IAM/ano Mortalidade geral: 30% Metade dos óbitos: primeiras 2h 14% morre antes de receber atendimento médico

3 Probabilidade de SCA Fatores de Risco: Caracteristicas da dor:
Idade, dislipidemia, DM, HAS,Tabagismo, historia familiar Caracteristicas da dor: Tempo, Característica, início, término, irradiação, melhora, piora, fatores associados

4 Abordagem Prática Sala de emergência 100-300mg de AAS
Avaliação clínica Monitor, oxigênio, vea ECG em 10 minutos, Raio-x torax 4 Possibilidades: 1- causa não cardíaca de dor, 2- Angina estavel crônica; 3- possivel SCA; 4- SCA definida

5 Fisiopatologia Desbalanço entre a oferta e consumo de O2 miocárdico;
Causas de aumento de consumo: Aumento da FC, Contratilidade, tensao na parede, Hipertensão Causas de diminuição do fluxo coronariano: vasoespasmo; aterosclerose; ruptura de placa com formação de trombo

6 Tipos: Fisiopatologia
Angina Estavel; placa estavel, estreitanto o calibre do vaso. Angina instável; placa instavel, obstrução subtotal, não faz lesão aguda Infarto Agudo sem supra; placa instavel, obstrução subtotal, faz lesão aguda Infarto com supra; placa instavel, com obstrucão total do vaso, faz lesão aguda importante e necrose.

7 Possivel SCA Admissão em unidade de dor torácica;
ECG/ enzimas seriadas; Baixo risco: teste de esforço: Depressões de ST maior que 2mm Hipotensão Isquemia nas fases iniciais Obs; eficácia depende da capacidade de atingir frequência cardíaca estabelecida

8 Estratificação de Risco
Estratificar sempe pacientes em; ALTO MEDIO BAIXO RISCO Conduta padronizada de acordo com risco

9 TIMI RISK Risco de acordo com o TIMI Apresentação clínica:
1- Idade ≥ 65 anos = 1 ≥ três fatores de risco para DAC = 1 DAC já conhecida (estenose ≥ 50%) = 1 Uso de AAS prévio, nos ultimos sete dias = 1 Apresentação clínica: Angina grave recente (≥ dois episódios, ≤ 24h) = 1 Elevação de marcadores cardíacos (troponina e/ou CKMB) = 1 Infradesnivelamento de ST > 0.5mm: =1

10 Grace Score Global Registry of Acute Coronary Events
Base de dados internacional construida para rastrear desfecho de pacientes apresentando SCA. Pontuação de pontos levando em consideraçao Idade, FC PA sistólica Creatinina Killip Parada Elevação de enzimas Elevação de ST

11 SCA sem supra Angina instável x IAM sem supra
Diferença = IAM sempre eleva enzimas Enzimas: Troponina – marcador independente do risco da má evolução; persiste elevada por até 2 semanas, mais sensível e especifica que CKMB Mioglobina – alto valor preditivo negativo, persiste elevada até 24h CKmb: Alternativa aceitavel à troponina quando esta nao está disponivel, permanece 2-4 dias.

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14 Tratamento x Risco –SCA s/ supra
Baixo Medio Alto AAS Estratificaçao não invasiva HBPM Clopidogrel Estratificação não invasiva x Estratificação invasiva HNF/HBPM Inib. Gp 2b3a Tratamento Adjuvante: nitrato, B-bloqueador, Bloque. Canal CA, IECA, Estatinas, Controle do Diabetes, Controle do Tabagismo

15 Terapia Antiisquemica
Nitrato: Alivio da dor/ ICC/ HAS Não fazer antes do ECG (30% IAM inf + VD) Não reduz mortalidade Evitar na hipotensão, ou no uso de viagra Morfina Edema Agudo Pulmão/ Congestão Pulmonar Persistência da dor, após nitrato Não usar na hipotensão

16 Terapia Anti-Agregante
Obrigatoria para SCA definida: AAS Clopidogrel Inibidores de GP IIb-IIIa, droga do hemodinamicista, só util quando será feito CATE; ex; Abciximabe, Tirofiban

17 Antiagregação

18 Terapia Antiisquemica; Beta-Bloqueador
Angina de alta risco; Dor precordial Metoprolol EV, em vigencia de dor, fora de dor pode ser feito VO Contra-indicações; Historia de broncoespasmo, hipotensão, Disfunção severa de VE, Bradicardia, BAV grau 2 ou 3 Nesses casos usar verapamil ou diltiazem para diminuir FC se os mesmo não forem contraindicados

19 Terapia Anti-coagulante
HBPM HNF Facilidade de uso; 1mg/kg 12/12h Ajustar p/ IRC (50%) e para idosos (75%) Preferencia p/ enoxihep Usar até CATE ou 7 d Suspender 12-24 Menor mortalidade Segurança no uso; antagonização, IRC Dificuldade no uso; 60ui/kg + 15ui/kg 6/6h em bomba Usar 48h ou até CATE Menor Sangramento

20 Terapia Adjuvante Iniciar no primeiro dia, mas não no primeiro atendimento concomitante ao AAS: Estatinas: consenso atual LDL>70mg/dl IECA; quando há HAS, DM, manutenção de hipertensão, sinais ou sintomas de disfunção de VE BRA- se intolerância à IECA Beta-bloqueador – todos Espironolactona se FE<40%, + DM ou ICC

21 Estratificação Precoce Invasiva
Deve ser feito nas primeiras 24-48h Angina de alto risco, IAM s/ supra: Isquemia refratária, Dor contínua Alt de ST persisente ou recorrente TV, arritmias malignas Instabilidade hemodinamica Função ventricular esquerda diminuida (FE < 40%) Preferencia do paciente/medico

22 IAM com supra de ST ECG compativel
Alteração de Enzimas;; Quadro Clínico Estratificação de gravidade Clínica (killip-kimball) Classe Clínica 1 Exame normal; Sem B3 ou crepitações pulmonares 2 Estertores até 50% do pulmão 3 Estertores 50% do pulmão (EAP) 4 Choque Cardiogênico

23 TROMBÓLISE DE URGENCIA!
IAM com Supra, TROMBÓLISE DE URGENCIA!

24 Indicações de Reperfusão
Supra > 1mm de ST, ou BRE em tempo menor de 12 horas do início da dor. Entre 12 e 24 horas se persistência de isquemia e supra ST. Choque Cardiogênico; Angioplastia até 36 horas do início da dor com menos de 18 horas de instalação do choque

25 Tempo de inicio até tto: mortalidade

26 Tempos ideais para Reperfusão
Números Cabalísticos, hehe Porta-agulha: < 30 minutos Porta-Balão: < 90 minutos Porta-Balão de outro serviço: < 2 horas

27 Fibrinolítico ou Angioplastia?
Sempre Depende né Cesar…hehe Meta analise de 23 estudos, publicado no Lancet 2003 = Angioplastia é melhor, mortalidade (7% vs 9%), reinfarto (3% vc 7%), AVC (1% vc 2%) Favor de fibrinólise Favor de CATE Impossibilidade de realizar CATE Possibidade de Realizar CATE em 90 minutos Atraso p/ realizar CATE Alto Risco, infarto extenso, choque cardiogênico Inicio de Sintomas <3h Contra-indicação ao fibrinolítico

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32 Contra-indicação ao uso de Fibrinolítico
Absolutas Relativa AVCH em qualquer ocasião AVCI há + de 3 meses AVCI nos ultimos 3 meses Anticoagulação oral Neoplasia ou Lesão do SNC Gestação ou < de 1 semana de puerpério Trauma ou Cirurgia Craniana ultimos 3 meses Punção não compressivel Sangramento Ativo Ressuscitação traumática ou cirurgia de grande porte (<3 semanas) Suspeita de Dissecção de Aorta Hipertensao refratária (PAS >180mm) Doença Terminal Ulcera peptica ativa Endocardite infecciosa Hemorragia interna há 2-4semanas P/ STK: exposição prévia (entre 5 dias e 2 anos) ou alergia prévia.

33 CATE facilitado x CATE primário

34 Complicações Choque pós IAM; 6-7%; ocorre na maioria dos c/ supra ST e em 15-30% dos sem Supra. tto: se hipertensão- Nitroprussiato + IECA; diuretico S/N Dobutamina s/n Se PA , 100 mmhg, dopamina Choque refratario noradrenalina Ruptura de miocardio Septal; 1-2%; Parede livre 1-6%; insuficiencia mitral 1-2% Tto Cirurgico Infarto de VD; 30% dos infartos inferiores- bradiarritmias, Tto: volume/ não dar nitratos/ vasopressor s/n

35 Complicações Trombo mural; ocorre no IAM anterior extenso, no 3-5d, diagnostico pelo ECO Tto: considerar anticoagulação Pericardite; 50% dos casos; dor, atrito pericardico e arritmias; (precoce 2-7 dias), tratar c/ AAS e AINH Aneurisma de VE; 20-30% dos IAM, principalmente os anteriores, ST persistentemente elevado, ECO evidencia, Relacionado c/ arritmia Embolia e ICC, tto cirurgico em casos selecionados.

36 Conclusão Profilaxia é fundamental

37 Gracias