USO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Encontro em Fortaleza

Apresentação em tema: "USO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Encontro em Fortaleza"— Transcrição da apresentação:

1 USO DA HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos Encontro em Fortaleza
Protocolo da Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF Paulo R. Margotto Unidade de Neonatologia do HMIB/SES/DF Faculdade de Medicina da Universidade Católica de Brasília Fortaleza, 8 de junho de 2017

2 Encefalopatia hipóxico-isquêmica
Definição Encefalopatia hipóxico-isquêmica Lesão cerebral secundária à hipoxemia-isquemia (2 fases e um período de latência). 1°- Fase aguda (hipoxia e isquemia)- necrose neuronal por privação de O2 (FALHA DE ENERGIA PRIMÁRIA) Período de latência de 6 horas (após a reanimação- retorno da perfusão do SNC) 2°- Fase tardia (vários dias)- apoptose neuronal, responsável pelo resultado do NEURODESENVOLVIMENTO(FALHA DE ENERGIA SECUNDÁRIA) Período que pode ser Modificado com uso da hipotermia

3 Hipotermia Terapêutica
Definição Hipotermia Terapêutica Modalidade de tratamento para RN com moderada a severa encefalopatia hipóxico-isquêmica. Cuidado padrão. Melhora sobrevida, sem incapacidade motora. Menores taxas de paralisia cerebral e maiores índices de desenvolvimento mental e psicomotor.

4 Quais os critérios para classificar EHI???
Critérios de inclusão Quais os critérios para classificar EHI??? Critérios de inclusão Obrigatório: Moderada a grave EHI, com ou sem convulsões. Com até 6h de vida, IG ≥ 35sem. Com qualquer um dos seguintes: Apgar ≤ 5 aos 10 min. Ressuscitação prolongada no momento do nascimento (compressões torácicas e/ou intubação ou ventilação com máscara por 10min) Acidose grave (pH <7,0), ou déficit de base (>-12mmol/L) no cordão ou sangue do RN dentro de 1 hora após o nascimento.

5 Critérios de exclusão Critérios de exclusão - IG ≤ 35sem
- >6 horas de vida - Malformações congênitas maiores - Necessidade de cirurgia nos 3 primeiros dias de vida - Parada cardiorrespiratória pós-natal

6 Procedimento Temperatura Dispositivos Monitorização Balanço hídrico
Exames laboratoriais ao instalar hipotermia Ecografia cerebral Reaquecimento

7 Tempo para resfriamento???
Procedimento Temperatura Alvo: esofagiana 33,5°c por 72h Dispositivos Desligar todas as fontes de calor. RN de fralda em berço (desligado). Dificuldade de alcançar temperatura: usar gelox (peito, cabeça e ombros). Ventilação mecânica não é mandatória. Óxido nítrico pode ser usado no caso de diagnóstico de Hipertensão pulmonar (segundo protocolo). Tempo para resfriamento??? Melhor dispositivo?

8 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
Dispositivos: -resfriamento do corpo inteiro (whole body). A temperatura corporal alvo central (retal ou esofageana é de 33,5oC) por 72 horas e o aquecimento é realizado lentamente (0,5oC/hora). -resfriamento seletivo da cabeça (Cool Cap):temperatura corporal alvo central entre 34-35,3oC por 72 horas com reaquecimento lento (0,5oC/hora).

9 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
Qual é o melhor Dispositivo: ambos diminuem a morte ou a grande desabilidade No entanto, o resfriamento corporal diminui significativamente a mortalidade, desabilidade neuromotora e o atraso do neurodesenvolvimento, mas não o resfriamento da cabeça Cooling for newborns with hypoxic ischaemic encephalopathy

10 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
2013 Viabilidade e segurança do resfriamento passivo em uma coorte de recém-nascidos asfixiados Daetwler K et al. Apresentação:Mayra Aguirre             O resfriamento passivo foi obtido colocando o RN descoberto em uma Unidade de Terapia Intensiva Neonatal aberta principalmente sem aquecimento. (Temperatura da UTI Neonatal na Suiça:24oC) e se necessário resfriamento ativo, foram adicionados pacotes de gelo (em apenas 15% do tempo) colocados na cabeça e na virilha. Quando comparado com o estudo NICHD, lactentes no presente estudo resfriados atingiram mais significativamente a temperatura alvo (1 hora mais cedo!), além de menor risco de ultrapassar a temperatura desejada. 4 RN foram resfriados passivamente e 14 foram resfriados passivamente em 85% do tempo

11 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Abbot Laptook (Clinical Trials NCT ): Late Hypothermia for Hypoxic-Ischemic Encephalopathy (11 de fevereiro de 2008 e terminou em 8 de dezembro de 2016) moderada ou severa EHI com 6 a 24 horas foram resfriados (corpo inteiro, com temperatura esofagiana de 33,5oC) por 96 horas ou controle). O resultado primário: morte ou moderada/severa desabilidade com meses de idade. Amostra: 168 recém-nascidos Dados ainda não publicados 2017

12 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Resfriamento dos recém-nascidos que não preenchem os critérios de resfriamento: resultados a curto e longo prazo Elisa Smit et al. Apresentação:Ana Paula Lottici, Andrea Zappalá, Daniela Megumi, Lorena Amaral, Paulo R. Margotto            

13 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Os 36 pacientes não tiveram diferenças significativas quanto às complicações do resfriamento e no resultado final. Pacientes com grande hemorragia intracraniana tiveram mais problemas de coagulação e um pior resultado final: os autores não recomendam o resfriamento desses pacientes. Este estudo observacional provê evidência para considerar hipotermia terapêutica em pacientes com encefalopatia hipóxico-isquêmica que não preenchem os critérios preconizados para resfriamento.

14 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
2015 DEVERIAM OS RECÉM-NASCIDOS SEREM RESFRIADOS DEPOIS DE 6 HORAS? Deveríamos estender as indicações para a hipotermia terapêutica? Elie Saliba. Apresentação: Mariana Carvalho, Paulo R. Margotto             -Nos neonatos que não nasceram em Hospital de referência, pode-se iniciar a Hipotermia 6-12 horas após o nascimento, dado que o benefício neurológico se sebropõe ao risco da hipotermia terapêutica. -Estratégias para aumentar a janela de início da terapia (6-24h) estão sendo testadas em modelos experimentais (NCT ). Deve-se ter cautela, considerar caso a caso e fazer a rigorosa monitorização de perto quando quiser ampliar os critérios de admissão.

15 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Questionamentos
QUAL É A MELHOR TEMPERATURA E DURAÇÃO? Shankaran S et al (2014):estudou 4 grupos -33,5oC por 72 horas: 7% -33.5oC por 120 horas:14% -32oC por 72 horas: % -32oC por 120 horas: 17% a maior duração ou mais profunda hipotermia ou ambos comparado com o resfriamento a 33,5oC por 72 horas não reduziu a morte na UTI Neonatal Mortalidade

16 Procedimento Monitorização Acesso central.
Sinais vitais 15/15min por 4h; 1/1h por 8h; 2/2h até o resfriamento. Aspiração frequente das vias aéreas. Controle de temperatura, 1/1h por 12h, após realizar de 4/4h. Pressão Arterial- invasiva ou em membro 1/1h

17 Monitorização Hipotensão: Pressão arterial média < IG (recomendado ecocardiografia funcional). Tratamento: cristaloides e drogas vasoativas. Frequência cardíaca: 1/1h nas primeiras 12h e após, realizar 4/4h. FC = bpm (aceitável). FC cai 12-14bpm a cada queda de 1°c da temperatura corporal. Se FC <80bpm + Hipotensão (ajustar temperatura 34°c. Se FC <60bpm considerar atropina (0,01-0,02 mg/kg/dose). Oximetria de pulso. Neurológico: Resposta a estímulos, esforço respiratório, movimentos espontâneos. (escala de Thompson).

18 Avaliação Neurológica
A melhor correlação com o resultado foi a pontuação máxima; uma pontuação de 15 ou maior teve um valor preditivo positivo de 92% e um valor preditivo negativo de 82% para o resultado anormal, com sensibilidade e especificidade de 71% e 96%, respectivamente. Uma criança com escores de asfixia de um máximo de 10 ou menos e é normal no dia 7 pode ter a certeza um neurodesenvolvimento normal. Os recém-nascidos que apresentam pontuações mais altas (>15) e que permanecem anormal depois de 7 dias, devem ter um prognóstico reservado.

19 Balanço hídrico Hiponatremia dilucional (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia). Sondagem vesical de demora. Balanço hídrico negativo (< risco de morte em 90 dias). Iniciar 50 – 60ml/kg (anúria nas primeiras 6h). Se hipotensão arterial (verificar se está com sedação). Expansão com SF 1x Ecocardiografia funcional Drogas: dobutamina ou adrenalina (esta:0,05µg/kg/min)

20 Exames Laboratoriais No início, 24, 48, 72h após início do procedimento. Na; K; Glicose. Uréia, creatinina, Ca, Mg, CK, CKMB (cardiotroponina) TGO; TGP Hemograma plaquetas e gasometria. (transfusão de plaquetas se <50.000/mm3)

21 Ecografia Cerebral Na admissão, 24h, dias 3 e 4.
Com registro do índice de resistência (IR). IR ≤0,55 após reaquecimento (> risco de sequela).

22 Reaquecimento Após 72h Deve ser lento, 0,5°c a cada hora, até 36,5°c.
Sinais vitais 30/30min.

23 Drogas Analgesia Sedação/anticonvulsivante: Fentanil (1mcg/kg/hora)
Neuroprotetor, abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal a hipotermia Niveis podem aumentar no resfriamento (citocromo P450/ CYP3A 4/5-enzima fortemente dependente da temperatura). Sedação/anticonvulsivante: Midazolam. Não usar de rotina. Resfriamento reduz clearance (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C) Risco de hipotensão com > nível sérico ( para cada aumento de 0,1mg/L de midazolam, queda da pressão arterial de 3,6 mmHg). Difenilhidantoína (metabolizada pela citocromo P450/ CYP2C9/19) Risco de bradicardia de dificil controle

24 Drogas Antibióticos: Gentamicina (5mg/kg) 36/36h. Convulsões
Fenobarbital (ataque:10-20mg/kg / manutenção: 3-5mg/kg dia 12/12h). Difenilhidantoína (ataque:15-20mg/kg EV lento (1mg/kg/min) / manutenção: 3/kg dia 12/12h). Midazolan (ataque:0,15/kg EV) (2ml + SG5% 18ml: 3ml = 015mg/kg) / manutenção: 1mcg/kg/min). - Risco de hipotensão, principalmente associado a inotrópico. (considerar lidocaína)

25 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Midazolam + inotrópico
2015 Efetividade anticonvulsivante e segurança hemodinâmica do midazolam nos recém-nascidos a termo tratados com hipotermia Marcel P.H. van den Broek, Henrica L.M. van Straaten, Alwin D.R. Huitema et al (Holanda). Apresentação: Evelyn Obeid , Larissa Radd, Paulo R. Margotto             8 horas após a infusão do midazolam, metade dos pacientes ficaram hipotensos e com 24horas após, 65% houve baixa resposta do midazolam como segunda droga anticonvulsivante na hipotermia (resposta em 23%: é a droga menos indicada como segunda opção!) e também como primeira droga (20%!) Interessante foi a diminuição da depuração do midazolam com o uso concomitante de inotrópico (33%!).

26 HIPOTERMIA TERAPÊUTICA Uso da Lidocaína
2013 Tratamento anticonvulsivante para os recém-nascidos asfixiados sob hipotermia com lidocaína: dose, eficácia e segurança Marcel P H van den Broek, Carin M A Rademaker, Henrica L M van Straaten et al (Holanda). Apresentação:Iara Eberhard Figueiredo,Welton Souza Ferreira, Paulo R. Margotto            

27 manutenção:6mg/kg/h= 6 x 2/60=0,5 ml/hora
Drogas Como fazemos (orientação da Anestesiologia) mg= c(concentração %) x k(constante=10) x v (volume) Exemplo: ataque de 2mg/kg em um RN de 2 kg: 2 x 2= 1% x 10 x v e v=4/10=0,4 ml manutenção:6mg/kg/h= 6 x 2/60=0,5 ml/hora Marcel PH van den Broeket al

28 Leucograma Leucócitos com baixa contagem (Resfriamento: Supressão medular/ aumento da marginalização e do extravasamento tecidual). Recuperação dos Neutrófilos 72h após reaquecimento. Leucócitos permanecendo baixos em crianças graves com lesão do SNC

29 Plaquetas Trombocitopenia com níveis abaixo de 150 ×109/L são vistos com mais frequência em recém-nascidos hipotérmicos

30 Alimentação NPT no 2° dia de vida, após estabilização de função renal e eletrólitos Entérica mínima (LMO ou LHB) 2°dia. Estáveis Sem sinais clínicos ou radiológicos de enterocolite.

31 Referências Protocolo para Hipotermia Terapêutica
Paulo R. Margotto, Carlos Alberto Moreno Zaconeta e Equipe de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF             Encefalopatia hipoxico-isquêmica:o insulto, o impacto e as intervenções Krisa Van Meurs (EUA).23o Congresso Brasileiro de Perinatologia, 14 a 17 de setembro de 2016, Gramado, RS. Realizado por Paulo R. Margotto           

32 OBRIGADO!