Pneumonia associada à ventilação mecânica

Apresentação em tema: "Pneumonia associada à ventilação mecânica"— Transcrição da apresentação:

1 Pneumonia associada à ventilação mecânica
Marcadores biológicos e prognóstico Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale

2 Sepse: Uma Doença Complexa
Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

3 Sepse: Espectro de Gravidade
Bone et al. Chest. 1992;101:1644. Sepse Sepse Grave SIRS PAVM SIRS com foco infeccioso presumido ou confirmado Resposta clínica inespecífica a uma agressão ao organismo, determinando 2 dos seguintes: Temp 38oC or 36oC FC 90 bpm FR 20/min Leucócitos 12,000/mm3 ou 4,000/mm3 ou >10% imaturos Sepse com 1 disfunção orgânica Cardiovascular (hipotensão refratária) Renal Respiratória Hepática Hematológica SNC Acidose metabólica inexplicada Most normal cells have two copies of the HER2 gene and small amounts of HER2 protein on their surfaces (Hynes and Stern, 1994). For reasons not currently known, cells may produce many copies of the HER2 receptor, a condition known as overexpression. HER2 protein overexpression is associated with increased cell division and a high rate of tumor growth. It may also be associated with transformation to the cancer cell phenotype (Kraus et al, 1987; DiFiore et al, 1987; Hudziak et al, 1987). HER2 protein overexpression has been reported in malignancies other than breast cancer, including ovarian cancer (Slamon et al, 1989) gastric cancer (Yonemura et al, 1991) colon cancer (Holzmann et al, 1992) endometrial cancer (Hetzel et al, 1992; Saffari et al, 1995) lung cancer (Kern et al, 1993; Pastorino et al, 1993) salivary gland cancer (Press et al, 1994) pancreatic cancer (Peiper et al, 1997) prostate cancer (Ross et al, 1997; Zhang et al, 1998) The significance of HER2 protein overexpression in these cancers is not yet known.

4 Biomarcadores estudados na PAVM
Interleucinas Proteína C-Reativa Procalcitonina Copeptina Pro-ANP sTREM-1

5 Evolução de marcadores inflamatórios após uma infecção bacteriana
Meisner, J Lab Med, 1999

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9 Procalcitonina e Proteína C Reativa
Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores.

10 Categorias de diagnóstico:
Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 96 pacientes com suspeita clínica de PAV Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Categorias de diagnóstico: PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL Não PAV

11 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. RESULTADOS: PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) Não PAV: 52 pacientes PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

12 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo, Richard Debon, Guillaume Monneret, Jacques Bienvenue, Dominique Chassard, Bernard Allaouchiche. Anesthesiology 2002;96:74-79. RESULTADOS: PAV: 44 pacientes Sobreviventes: 2,9 ng/mL Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

13 Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico

14 C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa P, Coelho L., Almeida E., Fernandes A., Mealha R., Moreira P. and Sabino H. Eur Respir J.,2005;25:804 * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0, ¶ p=0, *** p<0,001

15 63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável
14 mortes 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

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17 Desfecho desfavorável
* p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

18 Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4

19 PCT = PCTD4 – PCTD0 PCR = PCRD4 – PCRD0 SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 CPIS = CPISD3 – CPISD0 > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes

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22 68 pacientes com único patógeno
Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

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24 Copeptina Peptídeo estável que reflete a arginina vasopressina (AVP), hormônio anti-diurético produzido no hipotálamo. Retenção de água, regulação da osmolaridade e homeostasia cardiovascular

25 Copeptina Struck J et al. Peptides 2005;26:2500-2504
Morgenthaler et al.,Clin Chem 2006;52(1):

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29 Peptídeo natriurético atrial (ANP)
Regula uma variedade de parâmetros fisiológicos incluindo diurese e natriurese e reduz a pressão arterial sistêmica. Devido a sua meia-vida mais longa, a porção N -terminal do proANP, particularmente sua porção medial da molécula (MR-proANP) tem sido utilizada para avaliar pacientes com sepse. Liberado pelos miócitos em associação com dilatação ventricular e sobrecarga pressórica

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33 Predição de mortalidade
489,0 pmol/L Sens.:65% Esp.:76% 465,5pmol/L Sens.:73% Esp.: 72%

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35 Biomarcadores e PAVM CONCLUSÕES:
Aumento da PCT indica resposta inflamatória sistêmica do hospedeiro à infecção. Copeptina e Pro-ANP auxiliam na avaliação do prognóstico. Persiste a dúvida se os biomarcadores podem reduzir o uso de antibióticos.