PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA

Apresentação em tema: "PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA"— Transcrição da apresentação:

1 PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica PNEUMONIA ASSOCIADA A VENTILAÇÃO MECÂNICA Qual o papel da PCR e da PCT na monitorização? Paulo José Zimermann Teixeira Pavilhão Pereira Filho - Complexo Hospitalar Santa Casa Professor do PPG em Pneumologia – UFRGS e do Centro Universitário Feevale

2 Resposta Inflamatória - SIRS x Sepse
Proteína-C Reativa Reagente de fase aguda produzido em resposta a lesão tecidual ou infecção. Atinge níveis séricos proporcionais à quantidade de dano ocorrido. Sintetizada no fígado principalmente em resposta a IL-6 e se liga aos polissacarídeos de patógenos promovendo a fagocitose 1. Pepys et al. Adv Immunol 1983 2. Yentis et al. Intensive Care Med 1995 3. Whicher et al. Ann Clin Biochem 2001 Procalcitonina Marcador específico de infecção bacteriana e do estado inflamatório geral do paciente. Peptídeo precursor do hormônio calcitonina Considerado uma hormocina 4. Assicot et al. Lancet 1993 5. Meisner et al. Crit Care (Lond) 1999 6. Casado-Flores et al. Pediatr Crit Care Med 2003

3 Evolução de Marcadores Inflamatórios após uma infecção bacteriana
Rápida elevação (depois 3-4 horas), faixa dinâmica alta Concentração de plasma < 0.05 ng/ml e 1000 ng/ml Vida média (~ 24 h) independente da função renal Medição de plasma ou soro - estável in vivo e in vitro Meisner, J Lab Med, 1999

4 Procalcitonina e Proteína C Reativa
Aumento precoce na infeccção. Melhor valor preditivo negativo. Aumenta mesmo na presença de imunossupressores. Melhor correlação com os desfechos, especialmente mortalidade. PROTEÍNA C REATIVA Baixo custo e maior disponibilidade. Pico de elevação mais tardio. Baixa especificidade, especialmente em pacientes com SRIS. Menor elevação em pacientes com corticóides e imunossupressores.

5 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79. 106 pacientes: 10 pacientes em PO cirurgia ginecológica e intestinal 96 pacientes com suspeita clínica de PAV Técnica de coleta: LBA protegido (Combicath) dias 0,3 e 6 Procalcitonina: Lumitest: limite inferior:0,10ng/mL Categorias de diagnóstico: PAV: clínica + LBAp ≥ 103 UFC/mL Não PAV

6 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79 RESULTADOS: PAV: 44 pacientes (17 BGN, 13 CGP,14 polimicrobiano) Não PAV: 52 pacientes PCT 0: PAV 11,5 ng/mL e Não PAV 1,5 ng/mL PCT 3: PAV 7,5 ng/mL e Não PAV 1,25 ng/mL Cut off: 3,9 ng/mL (sens. 41% e esp. 100%)

7 Alveolar and Serum Procalcitonin Diagnostic and Prognostic Value in Ventilator-associated Pneumonia Frederic Duflo et al. Anesthesiology 2002;96:74-79. RESULTADOS: PAV: 44 pacientes Sobreviventes: 2,9 ng/mL Não sobreviventes: 16,5 ng/mL (p<0,02) PCT alveolar não demonstrou diferença entre grupos

8 Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31: 420 ptes. VM 44 incluídos 24 VAP não suspeita 11 VAP sem confirmação 9 VAP confirmada PCR 3,9 (1,5- 6,4) PCR 4,3 (1,2- 6,4) PCR 3,1 (1,2- 7,7) PCT 0,15 (0,10 – 0,73) PCT 0,33 (0,17 – 1,90) PCT 0,46 (0,22 – 1,17)

9 Sequencial measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia Ramirez et al. Eur Respir J 2008;31: Cut-off AUC Sensib. Especif. VPN VPP PCR 19,69mg/dl 0,714 56 91 89 62,5 PCT 2,99ng.mL 0,870 78 97 94 87,5 CPIS  6 0,873 80 93 50 PCT+CPIS 67 100 92

10 Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53 63 pacientes com PAV 38 com evolução desfavorável 14 mortes 21 recorrências de PAV 3 infecções extra-pulmonares 25 com evolução favorável Coleta: LBA, PCT e PCR nos dias 1,3 e 7.

11 Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53.

12 Desfecho favorável Desfecho desfavorável
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53 Desfecho favorável Desfecho desfavorável * p<0,05 ** p<0,001 ***p<0,0001

13 Fator associado com desfecho desfavorável
Procalcitonin kinetics as a Prognostic Marker of VAP Luyt et al. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:48-53 Fator associado com desfecho desfavorável RC(95%IC) Valor p Dia 1 PaO2/FiO2 < 215 mmHg Procalcitonina > 1ng/mL 3,6 (1,1 – 1,2) 12,3 (2,4 – 62,2) 0,04 0,002 Dia 3 PaO2/FiO2 < 210 mmHg Procalcitonina > 1,5 ng/mL 25,9 (3,9 – 173,2) 24,6 (4,6 – 122,3) 0,0008 <0,0001 Dia 7 PaO2/FiO2 < 235 mmHg Procalcitonina > 0,5 ng/mL 6,4 (1,1 – 37,9) 64,2 (11,1 – 375,5) < 0,0001

14 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125 Objetivo: Verificar o valor prognóstico da PCT, PCR, CPIS, SOFA e APACHE II na sobrevida de pacientes com PAV, no momento em que a antibioticoterapia é reavaliada. 75 pacientes foram estudados Coleta: AET com cultura quantitativa PCT: Imunoluminometria (PCT LIA) PCR: Nephelometria (Bade Behring) Coletas: D0, D3 e D4

15 > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes
Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125 PCT = PCTD4 – PCTD0 PCR = PCRD4 – PCRD0 SOFA = SOFAD4 – SOFAD0 CPIS = CPISD3 – CPISD0 > 0 valores crescentes  ≤ 0 valores decrescentes

16 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125

17 Decreases in procalcitonin and c-reactive protein are strong predictors of survival in VAP Seligman et al. Crit Care 2006;10:R125 UNIVARIÁVEL MULTIVARIÁVEL Parâmetro RC (IC 95%) a p Idade 0,97 (0,84;1,01) 0,10 0,96 (0,91;1,01) 0,11 APACHE II 0,92 (0,86;0,99) 0,02 0,91 (0,81;1,02) 0,09 ∆ SOFA decrescente 3,08 (1,02;9,26) 0,05 2,25 (0,48;10,46) 0,30 ∆ PCR decrescente 3,78 (1,24;11,50) 7,40 (1,58;34,73) 0,01 ∆ PCT decrescente 5,67 (1,78;18,03) 0,003 4,43 (1,08;18,18) 0,04

18 Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico
C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25: Objetivo: avaliar o valor da PCR no prognóstico 47 pacientes com PAV, sendo que 13 pacientes morreram na UTI sob antibioticoterapia. 18 sobreviveram 11 morreram Coleta:diária a partir do diagnóstico

19 C-reactive protein as a marker of VAP resolution: a pilot study Póvoa et al. Eur Respir J 2005;25: * ** **** *** *p=0,015 ** p=0,002 *** p=0,002 ****p=0,002 # p=0, ¶ p=0, *** p<0,001

20 C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1): 68 pacientes com único patógeno Tratamento inapropriado: 22(32,4%) Início recente: 21(30,9%) Mortalidade:16 (23,5%)

21 C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):

22 C-reactive protein correlates with bacterial load and appropriate antibiotic therapy in suspected VAP Lisboa et al.Crit Care Med 2008;36(1):

23 Dynamics of C-reactive protein and white blood cell count in critically ill patients with nosocomial Gram positive vs. Gram negative bacteremia:a historical cohort study. Vandijck DM et al. BMC Infectious Diseases 2007;7:106

24 Sem risco vida e não é imunossuprimido Considere ATB empírico
Paciente internado na UTI com SRIS Avaliação clínica Microbiologia Medida PCT Sem risco vida e não é imunossuprimido Risco vida e alta suspeita de infecção bacteriana Não identificado Organismo identificado Considere ATB empírico Excluir contaminação Avaliação da PCT <0,25μg/l 0,25-0,5μg/l >0,5-1μg/l >1 μg/l INICIE/CONT ATB. INICIE/CONT ATB. PARE ATB. PARE ATB. Diagnóstico não infeccioso Melhorou Alta da UTI,reavaliar PCT 3,5,7 dias. Reavaliação clínica e PCT após 6-24h, após cada 24-48h Trocar ATB,drenagens Procurar outro foco ou diagnóstico Piorou Schuetz et al. Curr Opin Crit Care 2007,13: