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Caso Clínico: Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica
Pediatria-HRAS Lucas Emanuel de L. Azevedo Marianna Costa Pereira Coordenação: Luciana Sugai
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Data da admissão: 28/05/08 Identificação: LOL, sexo feminino, 12 anos, parda, natural de Goiânia e procedente de Santo Antonio do Descoberto. Queixa Principal: “Dor abdominal há 7 dias” HDA.: Pai refere que há 7 dias a paciente iniciou quadro de dor abdominal difusa associado a edema na mesma localização e febre aferida de 39°C, esta durou 3 dias e cedeu ao uso de Dipirona. Há 5 dias, informa que houve progressão do edema para face e genitália. Associado ao quadro relata há 3 dias início de oligúria e escurecimento da urina, tosse seca, principalmente à noite, e dispnéia aos médios esforços. Há 1 dia apresentou quadro de diarréia líquida, sem restos alimentares, muco, pus ou sangue, além de hiporexia. Pai relata que paciente apresentou “inflamação da garganta” 1 semana antes do quadro. Nega piodermites. Antecedentes Pessoais: Nascida de parto normal a termo, sem intercorrências. Nega internações ou cirúrgias prévias. Apresentou Rubéola. Vacinações em dia (SIC).
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Antecedentes Familiares: Pai e mãe saudáveis
Antecedentes Familiares: Pai e mãe saudáveis. 3 irmãos (4, 5 e 8 anos) saudáveis. Hábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas e Culturais: Reside em casa de alvenaria com 7 cômodos, com saneamento básico completo. Nega presença de animais domésticos. Ao exame físico: PA MS direito: 151x97 mmHg; PA MS esquerdo: 149x95mmHg. BEG, normocorada, hidratada, afebril, acianótica e anictérica; Edema peri-orbitário (++/4+); Hipertrofia de amígdalas, sem presença de hiperemia ou secreção purulenta; AR: MVF presente bilateralmente, sem ruídos adventícios; AC: RCR em 2t, BNF, sem sopros ou extrassístoles; Abdome: plano, RHA presentes, submaciço à percussão, doloroso à palpação em abdome inferior e sem visceromegalias; Genitália externa: feminina, com presença de edema; MMII: edema(+/4+).
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C3: 21,6 C4: 14,7 ASLO: 596000 UT/ml Exames complementares (28/05/08):
Hemograma: 9600 leucócitos (61% segmentados; 1% bastões; 26% linfócitos; 4% monócitos; 8% eosinófilos); Hm: 3,97 milhões; Hg: 9,8; Ht: 30,6; VCM 77,2; HCM: 24,7; CHCM: 32,0; Plaquetas: Bioquímica: Glicose: 90; Uréia: 58; Creatinina: 0,6; TGO: 22; TGP:12; Na: 143; K: 5,3; Cl: 118; Proteínas: 5,9; Albumina: 3,3. EAS: densidade: 1030; pH: 5; proteína: +++; Hg: +++; CED: 3/campo; leucócitos: 4/campo; hemácias: numerosas; cilindros granulosos; flora bacteriana: +; muco: ++; nitrito: negativo. Radiografia de tórax: sem alterações. C3: 21,6 C4: 14,7 ASLO: UT/ml
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Glomerulonefrite Difusa Aguda
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Conceito “Processo inflamatório agudo envolvendo os glomérulos renais”; Primária X Secundária;
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Etiologia Primárias: Secundárias: Doença de Berger;
GN membranoproliferativa; GN por imunocomplexos idiopática; GN pauciimune; Secundárias: Pós estreptocócica; Não pós estreptocócica; Secundária à doenças sistêmicas: LES; Púrpura de Henoch-Schölein; PAN microscópica; Crioglobulinemia;
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Glomerulonefrite Aguda Pós-Estreptocócica
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Conceito “Protótipo das GNDAs”;
Sequela renal tardia de uma infecção por cepas específicas de estreptococos beta-hemolíticos do grupo A (S pyogenes);
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Etiologia e Epidemiologia
Piodermites estreptocócicas: Cepa M-49; Incubação: dias; Pré escolares; Faringoamigdalites: Cepa M-12; Incubação: 7-21 dias; Escolares e adolescentes; Taxa de ataque pós-estreptococcia: 15% (orofaríngeas:5%; cutâneo:25%);
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Fisiopatologia Inflamação dos glomérulos Migração de hemácias
por “fendas” Alteração da permeabilidade e ruptura das paredes dos glomérulos comprometidos Oligúria Edema Hipertensão arterial Hematúria Dismórfica Proteinúria
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Manifestações Clínicas
Hematúria (macroscópica 30%); Oligúria (50%); Edema (85%); Hipertensão Arterial (70%); Mal estar e sintomas gastrointestinais vagos; Dor lombar; Complicações Encefalopatia hipertensiva; Edema agudo de pulmão; Hipercalemia;
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Diagnóstico Evidenciar lesão glomerular aguda;
Reconhecer infecção estreptocócica nos últimos 7-21 dias; Confirmar laboratorialmente infecção estreptocócica; Documentar queda transitória dos níveis de complemento;
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Diagnóstico Laboratorial
EAS: Hematúria; Leucocitúria; Cilindros celulares; Proteinúria subnefrótica (< 50mg/Kg/dia ou < 40mg/m2/h); Hemograma: Anemia normocítica e normocrômica; Avaliação da função renal: Aumento de escórias nitrogenadas;
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Diagnóstico Laboratorial
Documentação da infecção estreptocócica: Anticorpos: Anti estreptolisina O ou ASLO; Anti DNAse B; Anti NADase; Anti hialuronidase; Anti estreptoquinase; Cultura??? Queda de C3 ( mg/dl) e do CH50 ( mg/dl);
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Diagnóstico Histopatológico
Indicações de Biópsia na GNPE: Oligúria por mais de 1 semana; Hipocomplementenemia que não melhora em até 8 semanas; Proteinúria nefrótica; Evidências clínicas ou sorológicas de doenças sistêmica; Evidências clínicas de glomerulonefrite rapidamente progressiva;
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Diagnóstico Histopatológico
Microscopia óptica: padrão de Glomerulonefrite do tipo proliferativo-difuso;
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Diagnóstico Histopatológico
Microscopia eletrônica: nódulos subepiteliais eletrodensos; Imunofluorescência: padrão de glomerulite por imunocomplexos;
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Diagnóstico Diferencial
Glomerulonefrites pós-infecciosas não estreptocócica; Nefropatia por IgA; Glomerulonefrite membranoproliferativa; Hematúria recorrente benigna; Litíase renal; Infecções do trato urinário; Traumas;
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Tratamento Cuidados gerais: Diuréticos de alça; Vasodilatadores;
Repouso durante fase aguda; Registros de variações de peso, diurese, e controle da pressão arterial; Restrição hidrossalina; Diuréticos de alça; Vasodilatadores; Antibiótico;
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Prognóstico Remissão: Adultos tem pior prognóstico;
Oligúria: 1 semana; Sintomas congestivos: 1 a 2 semanas; Hipocomplementenia: até 8 semanas; Hematúria: 6 a 12 meses; Proteinúria: 2 a 5 anos; Adultos tem pior prognóstico;
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Obrigada.
