CASO CLÍNICO: Febre Reumática

Apresentação em tema: "CASO CLÍNICO: Febre Reumática"— Transcrição da apresentação:

1 CASO CLÍNICO: Febre Reumática
Marcella Amorim Pediatria – HRAS Escola Superior de Ciências da Saúde/SES/DF Coordenação: Luciana Sugai

2 Caso Clínico Identificação
KAM, sexo feminino, 3 anos e 2 meses, natural de Brasília, procedente do Núcleo Bandeirantes, branca. Informante : mãe Internação PSI : 26/08/07 Internação ALA-A : 27/08/07

3 “ Febre e dor no tornozelo direito há 15 dias”
Caso Clínico Queixa Principal “ Febre e dor no tornozelo direito há 15 dias”

4 História da doença atual
Caso Clínico História da doença atual Criança de 3 anos e 2 meses, há 15 dias iniciou quadro de febre diária, cerca de 2 a 3 picos diários ( ° C ), sem horário preferencial associado a artrite (dor, rubor e edema) em joelho, cotovelo e tornozelo direito, de caráter migratório (quadro recorrente). A febre sempre acompanha o quadro de artrite e a criança fica chorosa e irritada à manipulação. O quadro articular e a febre melhoravam com uso de Alivium. Mãe nega episódios semelhantes prévios.Nega trauma. Apetite e eliminações preservadas, sem alterações. Nega sintomas respiratórios.

5 Caso Clínico Revisão de sistemas Nega perda ponderal.
Refere que a criança fica ativa nos momentos intercrises. Nega alterações em olhos, ouvido e orofaringe. Nega sintomas respiratórios e gastrintestinais. Sono preservado. Nega alterações musculares e convulsões.

6 Antecedentes Pessoais
Caso Clínico Antecedentes Pessoais Materno-obstétrico mãe : GII PI AO CI Fez pré-natal, não soube informar o número de consultas Gestação sem intercorrências

7 Antecedentes Pessoais
Caso Clínico Antecedentes Pessoais Fisiológicos Nascida de parto cesária (DCP), a termo, Apgar 09 – 10 Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm Período neonatal sem intercorrências Recebeu alta do ALCON com 48h de vida. Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da normalidade.

8 Antecedentes Pessoais
Caso Clínico Antecedentes Pessoais Patológicos episódio de Amigdalite há aproximadamente um mês tratada por 10 dias com Amoxacilina. Nega internações prévias ( 1ª internação). Nega traumas e cirurgias. Nega hemotransfusões.  Vacinações em dia.

9 Caso Clínico Antecedentes Familiares
mãe : 30 anos, segundo grau completo, vendedora, hígida e sem vícios. pai : 32 anos, segundo grau completo, motorista, hígido e sem vícios. Refere antecedente de febre reumática – sic.

10 Caso Clínico Antecedentes Familiares
irmã : 7 anos, sem antecedentes patológicos. Nega asma, cardiopatias, anemias, TB, Chagas e DM na família. Avó materna : hipertensa.

11 Caso clínico Hábitos de vida e condições socias
- aleitamento materno exclusivo até os 4 meses. - alimentação : 6 refeições diárias, ricas em laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz, batata, pão, biscoitos), verduras em pequena quantidade e leguminosas ( feijão). Faz as refeições habituais da casa.

12 Caso clínico Hábitos de vida e condições socias
- Frequenta creche diariamente ( no horário de trabalho dos pais) - reside em apartamento, 05 cômodos, com 03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica, água encanada e rede de esgoto.

13 Exame Físico Antropometria e sinais vitais Peso atual : 13 Kg
Temp : 37°C FC : 120 bpm FR : 26 ipm

14 Exame Físico Ectoscopia
Criança em bom estado geral, corada, afebril, eupneica, colaborativa, ativa, hidratada, anictérica, acianótica. Pele : ausência de lesões ou alterações.

15 Exame Físico Ectoscopia Fâneros : sem alterações.
Linfonodos : palpáveis em cadeia cervical anterior e submandibular ( móveis, indolores). Restante das cadeias não palpáveis.

16 Exame Físico Ap. respiratório : MVF sem ruídos adventícios. Ausência de esforço respiratório. Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF. Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda. Pulsos periféricos amplos. Abdome : plano, RHA presentes, flácido, indolor, sem massas ou visceromegalias. Traube livre.

17 Exame Físico Extremidades : presença de artrite em tornozelo direito, discreto edema e eritema. Dor leve à movimentação. Restante das articulações sem alterações. Perfusão preservada. SNC : ausência de rigidez de nuca e de alterações nos movimentos e no comportamento da criança Orofaringe : levemente hiperemiada

18 Caso Clínico Hipóteses diagnósticas : - Febre Reumática?
- Cardiopatia? Sopro a esclarecer? - Artrite reativa? Artrite a esclarecer?

19 GAE - PS Mãe traz exames realizados anteriormente: - HC (14/08/07) :
Ht 34.4% Hb plaq leuco 8800 ( ) - EAS (14/08/07) : normal - FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55 - ASLO : VHS : 56 - Ur : 21 Cr : TGO : TGP : 33

20 GAE - PS Conduta : - Internação
- Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ, EAS, PCR e Rx tórax HD : Poliartrite migratória + Sopro cardíaco + Febre + Provas de atividade infl. alteradas  Febre Reumática??

21 Evolução 27/08/07 : criança queixa-se de dor em tornozelo e cotovelo direito. Nega febre. Eliminações preservadas. - afebril - sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120) - tornozelo direito : discreto calor local Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese de proteínas, alfa-glicoproteína ácida. Verificar PA de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura após exames.

22 Evolução 28/08/07 : criança assintomática. Nega febre e dor em articulações. Eliminações normais. - afebril - PA : 91x56 mmHg - sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda esternal esquerda, taquicárdica (FC 108) - extrem : discreto edema e calor em tornozelo direito. Conduta : Aguardo exames. Realizará ecocardiograma hoje.

23 Resultado dos exames solicitados

24 26/08 leucócitos 12.400 PCR 2.3 segmentados 54 VHS 27 bastão 01 ASLO 131 linfócitos 40 glicose 125 monócito 04 cálcio 11.3 eosinófilo Na 148 Ht 33 K 4.7 Hb 10.9 Cl 114 plaq Rx tórax Normal

25 Exames (27/08/07) Alfa-glicoproteina ácida : 150
Proteínas totais : 7.1 Albumina : 4.6 (26/08/07) EAS : dens pH 6.5 acetona : traços CED 04p/c leucócitos : 12p/c flora + muco nitrito negativo

26 Exames Ecocardiograma : normal.
ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, â QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T negativa em V1, sem sobrecarga. Laudo  normal para a idade.

27 Evolução 29/08/07 : criança assintomática. Nega febre e artralgias.
- exame físico mantido em relação ao anterior. OBS : durante a visita a cardiologista pediátrica fez o diagnóstico de Sopro de Still. Conduta : Parecer para Reumatologia Provável alta à tarde.

28 Evolução Parecer da Reumatologia - tarde
“ Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+). ACR prejudicada pelo choro da criança. Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite, rash e Raynaud. Osteoarticular : ausência de flogose, deformidades, dor óssea e claudicação.

29 Evolução Continuação parecer...
Impressão : tem 01 sinal maior( poliarticular migratória típica??) e 03 menores (artralgia, aumento de provas de atividade infl. e febre) p/ Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI-14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação. Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com penicilina e encaminhá-la p/ este ambulatório. Se ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar Leucose ( febre, artralgia  dosar LDH) e pesquisar TB (PPD)”

30 Evolução (29/08/07) tarde : de acordo com o parecer da Reumatologia e como a ASLO desta internação veio normal (131 UI) (negativo em duas medidas), a paciente recebe alta médica sob orientações e c/ um encaminhamento para Hematologia pediátrica.

31 Marcella Amorim Pediatria - HRAS
FEBRE REUMÁTICA Marcella Amorim Pediatria - HRAS

32 FEBRE REUMÁTICA Definição
Doença inflamatória sistêmica Sequela tardia de uma infecção de vias aéreas superiores  faringoamigdalite pelo S. pyogenes ( beta-hemolítico grupo A)

33 FEBRE REUMÁTICA Definição
Comprometimentos preferenciais : coração, articulações, tecido subcutâneo, pele e SNC. “ Infecções estreptocócicas em outros locais como na pele justificam complicações renais tardias, mas NUNCA febre reumática”

34 FEBRE REUMÁTICA Epidemiologia
Pico : 5 – 15 anos  crianças e adolescentes Rara antes dos 3 anos e reduz sua incidência após 18 anos Baixo nível socioeconômico e aglomerados No Brasil é uma doença endêmica

35 FEBRE REUMÁTICA Epidemiologia
Problema de saúde pública  sequela em valvas cardíacas Incidência : -100 a 200 casos novos/100 mil crianças em idade escolar* * países em desenvolvimento

36 FEBRE REUMÁTICA Epidemiologia
Gênero 1:1 *coréia de Sydenham e estenose mitral  mulheres Sem predisposição racial

37 FEBRE REUMÁTICA Epidemiologia
“ Valvulopatia reumática crônica é a doença cardiovascular adquirida mais frequente entre adolescentes e adultos sendo a principal causa de óbito por doença cardíaca em menores de 40 anos”

38 FEBRE REUMÁTICA Curiosidades
- Probabilidade de FR após uma infecção  3% - Chance do ocorrer FR pode ser 5 X maior em indivíduos que desenvolvem altos títulos de ASLO

39 FEBRE REUMÁTICA Fatores de risco
- Principal : história prévia de FR - Linhagem da cepa - Persistência da bactéria na orofaringe Caráter recidivante em 20% dos casos - mais comum nos 2 – 5 primeiros anos - cada reativação aumenta a incidência e a gravidade da lesão valvar !

40 FEBRE REUMÁTICA Patogênese
Via faríngea de infecção Reação auto-imune  inflamação não-supurativa em tecido conjuntivo “mimetismo molecular” Linfócitos T e B / auto-anticorpos

41 FEBRE REUMÁTICA Patogênese

42 FEBRE REUMÁTICA Patogenia
Coração - peri, mio e/ou endocardite (pancardite) - valvas : espessamento, deformidades e encurtamento das cordoalhas

43 FEBRE REUMÁTICA Patogenia
Articulação - Exsudato fibrinoso - Derrame estéril - Sem deformidade articular ou pannus

44 FEBRE REUMÁTICA Diagnósticos diferenciais
Endocardite bacteriana Doença de Still Gonococcemia Artrites reativa (outras causas de poliartrite)

45 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Febre, sintomas gerais e artrite

46 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Critérios maiores 1) poliartrite 2) cardite 3) eritema marginatum 4) nódulos subcutâneos 5) coréia de Sydenham

47 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Critérios menores clínicos : artralgia, febre e história prévia de FR ou presença de valvulopatia crônica laboratoriais : aumento dos reagentes de fase aguda e alargamento do intervalo PR no ECG

48 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Poliartralgia e febre : manifestações mais frequentes Sintomas faríngeos : 20-70% casos OBS  período de latência entre a faringoamigdalite e a FR é de 2 a 4 semanas ( mínimo 1 semana e máx. 5 semanas)

49 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Ordem decrescente de frequência : - poliartrite 60-80% - cardite 50% - coréia 20% - eritema marginatum e nódulos subcutâneos 5% ( quase sempre associados a cardite)

50 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
Manifestação rara : pneumonite reumática Febre + sintomas articulares são mais precoces Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos dias após Coréia : mais tardia!! OBS : coréia e poliartrite quase nunca ocorrem simultaneamente!

51 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
POLIARTRITE Mais precoce e mais comum Pico dos ac específicos p/ FR Poliarticular, assimétrica e migratória Grandes articulações periféricas A inflamação dura em cada articulação 1-5 dias Auto-limitada : duração 2-4 semanas

52 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
POLIARTRITE “ resposta dramática aos salicilatos” 20% casos surge em articulações fora do habitual Não há deformidade nem evolução p/ artropatia crônica!!!

53 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CARDITE Determinante do prognóstico Mais comum em pré-escolares Comum em recidivas Pancardite reumática Inflamação pode durar até 2 meses

54 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CARDITE Sopro cardíaco em foco mitral (valvulite) 80% Tecido valvar edemaciado e amolecido (regurgitação valvar) Leve, moderada e grave ( + comum termos de leve a moderada repercussão hemodinâmica)

55 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CARDITE Principais sopros : - holossistólico apical ( mais comum) irradiação p/ axila e dorso - Carey-Coombs ( estenose mitral símile) hiperfluxo pela valvula inflamada - protodiastólico aórtico ( insuficiência aórtica)

56 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CARDITE Miocardite : comum - subclínico - aumento área cardíaca ou aumento volumes ventriculares ou queda na fração de ejeção - dispnéia aos esforços e cansaço (ICC aguda) - “nódulos ou corpúsculos de Aschoff” patognomônico!!

57 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CARDITE Pericardite : 5-10% - assintomática - derrame pericárdico - atrito pericárdico - se sintomática : dor retroesternal c/ caráter pleurítico que piora c/ decúbito dorsal

58 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
ERITEMA MARGINATUM Rash eritematoso máculo-papular, bordas nítidas, serpiginosas c/ centro claro Não pruriginosa e não dolorosa Manifestação menos comum Tronco e porção proximal dos membros Caráter migratório Geralmente “diz” que há cardite

59 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
NÓDULOS SUBCUTANEOS Firmes, indolores, 0.5 a 2 cm, solitários ou numerosos Superfícies extensoras dos membros Associação c/ cardite costuma ser grave!!

60 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
CORÉIA DE SYDENHAM 1-6 meses do início da FR Após outros sintomas maiores terem desaparecido Movimento involuntário, brusco, nas extremidades e na face Sexo feminino / 5-15 anos Auto-ac se ligam nos neurônios do gânglio da base

61 FEBRE REUMÁTICA Quadro clínico
COREIA DE SYDENHAM Disartria Hipotonia, “mão em ordenha”, disgrafia, tremor de língua e reflexos patelares pendulares Sono e sedação  desaparece Piora c/ estresse emocional Labilidade emocional

62 FEBRE REUMÁTICA Alterações laboratoriais
Reagentes de fase aguda PCR : - FR e infecções bacterianas - elevada - primeiro marcador a subir e a normalizar ( antes da resolução dos sintomas)

63 FEBRE REUMÁTICA Alterações laboratoriais
Reagentes de fase aguda VHS : - 2º a se elevar ( normaliza tb antes do término da atividade reumática) - devido ao aumento do fibrinogênio* ( catiônica) * marcador de fase aguda - infecções bacterianas, FR, LES, vasculites e neoplasias malignas

64 FEBRE REUMÁTICA Alterações laboratoriais
Reagentes de fase aguda MUCOPROTEINAS : - mais confiáveis - normalizam apenas c/ o fim da atividade reumática - não são influenciados pelos salicilatos e corticóides - alfa1-glicoproteína e alfa2-macroglobulina - VR : até 4 mg/dL - últimos a se elevar e são os + duradouros - também aumentam nas infeções bacterianas, LES e na AR

65 FEBRE REUMÁTICA Alterações laboratoriais
Provas imunológicas -FAN e FR : negativos -ASLO, antiDNAse B e antiHialunoridase - ASLO : principal, elevada ( >333 unidades Todd) - pode persistir elevada por 1-6 meses OBS : swab da orofaringe não é bom exame p/ confirmar infecção estreptocócica!

66 FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico

67 FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico
Confirmado : 2 critérios maiores ou 1 maior e 2 menores

68 FEBRE REUMÁTICA Diagnóstico
OBS : o diagnóstico da coréia de Sydenham não exige critérios de Jones !!!! OBS : coréia de Sydenham  diagnóstico de FR!!!!

69 FEBRE REUMÁTICA Considerações
Recidiva : Quadro Clínico semelhante ao episódio inicial Diagnóstico : critérios de Jones Ressalva  apenas 1 critério maior ou 2 menores!

70 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Controle da atividade inflamatória Erradicação do S. pyogenes

71 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Erradiação do S. pyogenes # Penicilina G Benzatina, IM, dose única:  U (< 25 Kg)  U ( adulto) # Alternativas: Penicilina V oral ou Eritromicina

72 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Objetivos - prevenir a recorrência de FR - impedir a transmissão p/ contatos próximos OBS : não interfere no curso nem reduz o risco de cardite!!

73 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Poliartrite, febre e sintomas gerais: Salicilatos (droga de escolha) Resposta dramática Dose plena até remissão total dos sintomas Reduzir 2/3 da dose plena até os marcadores inflam. se normalizarem (PCR, mucoproteínas) Reduzir paulatinamente

74 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Cardite: Depende da gravidade Casos moderados ou graves Prednisona (droga de escolha)  1-2 mg por Kg/dia, VO, em 3-4 tomadas Se cardite leve: AAS. Manter terapia por 2-3 meses em dose plena. Depois reduzir paulatinamente, por 2 semanas.

75 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Cardite: Quadros mais graves: dobutamina, digoxina e diuréticos. Pulsoterapia com metilprednisolona Obs: os corticoesteróides não afetam o curso da doença cardíaca reumática bem como a evolução para lesão valvar crônica.

76 FEBRE REUMÁTICA Tratamento
Coréia : Ambiente tranquilo Pode-se usar Aloperidol, Acido Valpróico, Carbamazepina e Prednisona p/ aliviar a sintomatologia!

77 FEBRE REUMÁTICA Profilaxia
Primária: Tratamento de qualquer faringoamigdalite estreptocócica antes do 1º episédio de FR Penicilina G benzatina, IM, dose única.  U (< 25 Kg)  U ( adultos) #quanto mais precoce, maior a prevenção

78 FEBRE REUMÁTICA Profilaxia
Primária : Drogas alternativas - Pencilina V oral - Eritromicina (alérgicos) - Azitromicina (melhor posologia) - Cefalexina

79 FEBRE REUMÁTICA Profilaxia
Secundária: Importância: evitar novos episódios de FR e, principalmente, a lesão valvar progressiva ( recidivas). Penicilina G benzatina, IM, de 21/21 dias.

80 FEBRE REUMÁTICA Profilaxia
Categorias Duração da profilaxia FR sem cardite mín. 5 anos até 21 anos FR c/ cardite, sem dça valvar residual mín. 10 anos até anos FR c/ cardite + lesão valvar residual até 40 anos

81 FEBRE REUMÁTICA Prognóstico
Principal fator determinante : cardite!! A longo prazo : também pela cardite reumática crônica  degeneração valvar ( principalmente mitral) Disfunção mais comum: estenose mitral pura seguida pela dupla lesão mitral Fator fundamental p/ acelerar o processo degenerativo é a recorrência da FR!!

82 OBRIGADA!!!!