CRUPE Internato de Pediatria Interna: Jéssica Rejane M. Guilherme

Apresentação em tema: "CRUPE Internato de Pediatria Interna: Jéssica Rejane M. Guilherme"— Transcrição da apresentação:

1 CRUPE Internato de Pediatria Interna: Jéssica Rejane M. Guilherme
Coordenadora: Profª Dra Carmen Lívia Martins Brasíia, 6 de novembro de 2014

2 Introdução A laringite, laringotraqueobronquite e a epiglotite formam o grupo das Infecções Respiratórias Agudas que apresentam como sinal clínico comum o estridor Variados graus de obstrução e inflamação Em conjunto correspondem à síndrome CRUPE Os sintomas em comum são: tosse metálica rouquidão estridor desconforto respiratório

3 Epidemiologia A laringite e a laringotraqueobronquite são + frequentes nos primeiros 2 anos de vida Também bastante incidente na faixa dos 6 meses aos 6 anos Pouco mais comum em meninos

4 Etiologia Geralmente causadas por vírus
Infecção bacteriana secundária: S. aureus S. pyogenes S. pneumoniae Vírus parainflueza tipo 1 e 3 são os mais associados em todas as idades 75% dos casos Vírus sincicial respiratório, influenza, adenovírus e o vírus do sarampo Casos leves -> Mycoplasma pneumoniae

5 Quadro clínico Achados clínicos:
A gravidade dos sintomas está associada ao grau de estreitamento da laringe ou da traquéia -> processo inflamatório e edema de mucosa Achados clínicos: Rouquidão Estridor inspiratório Tosse ladrante Obs.: tendem a ser piores à noite! Casos mais graves: estridor mesmo ao repouso desconforto respiratório com batimento de asa de nariz e retrações intercostais

6 Diagnóstico Baseia-se nas características clínicas
Embora existam achados típicos nos Raio- X de perfil e pescoço área de dilatação a montante da traquéia estreitamento subglotico (sinal da torre) distensão da hipofaringe irregularidade das pregas vocais

7 Rx laterais das vias aéreas: sinal do polegar

8 Clínico Rx: estreitamento subglótico ou sinal do camponário.

9 Diagnóstico Laringite espasmódica (estridulosa): Comum, em geral, não há pródromos de infecção viral, nem febre. Dificuldade respiratória, de início súbito, no final da tarde ou a noite e após deitar Sintomas regridem espontaneamente Podem ocorrer associações a antecedentes atópicos familiares ou pessoais e com refluxo gastroesofágico

10 Diagnóstico Corpo estranho: história de episódio inicial de sufocação, engasgo, crise de tosse ou cianose Laringotraqueíte bacteriana: secundaria a IVAS viral Febre alta, toxemia, refratarieda ao tratamento de suporte Laringoedema alérgico: história de uso de medicação sistêmica ou contato com substancias -> reação anafilática

11 Diagnóstico Laringite diftérica: rara pela ampla imunização
Imunizados -> forma mais branda Febre insidiosa associada a odinofagia e disfonia, seguida de obstrução da via aérea Crianças < 6 anos Laringoscopia: exsudato espesso + membranoso em placas de coloração cinza-esverdeado sobre amigdalas palatinas, laringe e faringe Confirmação diagnóstica por cultura de secreção

12 Tratamento Doença de natureza auto-limitada
Tratamento direcionado ao alívio do desconforto respiratório Hidratação e nebulização com ar comprimido\ oxigênio umidificado Inalação com adrenalina (casos moderados a graves) Uso de corticóides sistêmicos (redução significativa da necessidade de hospitalizações) Corticóides sistemicos: dexametasona via oral ou IM O uso de corticoides inalatorios com sistemicos não tem demosntrado eficiencia

13 Tratamento Casos leves - medidas de suporte
Casos moderados a graves - corticóides sistêmicos dexametasona, 0,6mg\kg, máx de 10 mg inalação com adrenalina, 3-5 ampolas que pode ser repetido a cada minutos (3 ou + inalações - monitorização cardíaca) Raros são os casos que precisam de suporte ventilatório e entubação

14 Epiglotite Infecção grave e progressiva
Geralmente de origem bacteriana Emergência média -> IRA rapidamente ETIOLOGIA: Antigamente: Haemophilus influenzae B -> vacinação Outros agentes: tipo A, F e cepas não tipáveis, H. parainfluenza, Streptococcus pneumoniae, Staphilococcus aureus, Streptococcus beta-hemolítico, vírus ( herpes, parainfluenza, influenza), Pseudomonas Candida em imunodeprimidos

15 Epidemiologia Países em que a vacina contra o H. infuenzae é distribuída -> drástica Incidência máxima aos 3 anos (comum entre 1-5) Na era pós-vacina: incidência em crianças mais velhas (mesmo vacinadas) e adultos

16 Quadro clínico Tem início com febre alta e súbita
Edema de todas as estruturas supraglóticas Tem início com febre alta e súbita Queda do estado geral Toxemia Dor de garganta Disfagia Desconforto respiratório A instituição do tto adequado restringe o curso da doença a 2 -3 dias Pode evoluir com obstrução completa das vias aéreas PCR morte

17 Quadro clínico Evolução muito rápida: bem durante o dia piora significativa durante a noite Febre, sialorreia, dispneia com estridor Quando + velha: hiperextensão do pescoço, em posição sentada, inclinada para a frente, as mãos sobre os joelhos e a boca aberta. (tentativa de manter as vias aéreas abertas) Estridor laríngeo audível e importante desconforto respiratório Batimento de asa de nariz, tiragem Estridor e MV diminuem a medida que pct chega a exaustão

18 Escore Clínico para abordagem do estridor
SINAL 1 2 3 Esttridor ausente Com agitação Leve em repouso Grave em repouso Retração Leve Moderada Grave Entrada de ar Normal Diminuída Muito diminuída Cor Cianótica com agitação Cianótiva em repouso Nível de consciência Agitação sob estímulo Agitação Letárgico Escore total: <6=leve; 7- 8=moderado; >8=grave Adaptado de Tausig LM et al.

19 Diagnóstico Realizado a partir da suspeita clínica
A criança não deve ser colocada em decúbito dorsal pelo risco de piora da obstrução Visualização direta da epiglote (coloração vermelho -cereja com edema importante) Deve ser realizada apenas 1 vez (com o Laringoscópio) laringoespasmo reflexo obstrução total aguda aspiração de secreções PCR durante ou logo após exame Logo após intubação orotraqueal

20 Diagnóstico Exames laboratoriais: hemocultura e cultura da superfície da epiglote -> confirmam o patógeno Exame de imagem: Raio-x lateral do pescoço habitualmente não é necessário (epiglote que se projeta para a frente da hipofaringe)

21 Tratamento 2 aspectos-chave:
manutenção da permeabilidade das vias aéreas instituição de antibioticoterapia adequada Estabelecer VA artificial assim que possível A intubação nasotraqueal é a escolha com cânula de 0,5-1mm menor que a recomendada Traqueostomia reservada aos casos em que a intubação não é possível pelo tamanho do edema Normalmente a criança permanece intubada por 2-3 dias (o suficiente para regressão do edema)

22 Tratamento Antibioticoterapia deve ser prontamente instituída
Os resultados das culturas têm papel fundamental para determinação da droga a ser utilizada Os antibióticos devem cobrir todos os agentes comuns e, posteriormente, deve existir direcionamento de acordo com o resultado da cultura Empiricamente: cloranfenicol ou cefalosporina de 3ª geração de dias Suspeita de Staphylococcus: oxacilina ou vancomicina Isolamento respiratório por período mínimo de 24 horas a partir da 1ª dose de antibiótico

23 Profilaxia Os contactantes devem receber quimioprofilaxia com rifampincina, 1x\dia por 4 dias, caso seja Haemophilus influenzae Prognóstico: Geralmente, a criança evolui bem, sem sequelas, se tratada adequadamente A maioria das mortes está associada a PCR e\ou tto tardio, e\ou VA não segura quando da suspeita do diagnóstico

24 RESUMINDO EPIGLOTITE CRUPE VIRAL INÍCIO Súbito Gradual PRÓDROMOS Não
Sim TOSSE Ausente ou fraca Intensa, metálica SIALORREIA TOXEMIA GRAVIDADE Alta Leve/moderada ETIOLOGIA Bacteriana (HiB) Viral Epiglotite: Estridor mais fino, relutante em falar.

25 RELATO DE CASO ID: menina, 17 meses de idade, admitida em hospital de Monterrey, Nuevo Leon, México QP: tosse e febre há 24 horas HDA: Paciente deu entrada com quadro de coriza, tosse produtiva e febre há 24 horas. Sua mãe referiu estridor e desconforto respiratório há 12 horas da internação. Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

26 Relato de caso HF: pais hígidos
HPP: parto cesáreo, peso de 2,950 kg, sem dados de asfixia neonatal, amamentação em seio materno até os 6 meses de vida, DNPM adequado para a idade. Nunca antes havia sido internada, sem quadros alérgicos anteriores. Vacinas: calendário vacinal completo Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

27 Relato de caso Ao exame físico: FC: 162 bpm, FR: 40 irpm, T: 36,8ºC, peso: 11kg, Sat O2: 98% BEG, hidratada, alerta, prostrada, ansiosa Otoscopia: sem alterações Rinoscopia: sem alterações Oroscopia: faringe muito hiperemiada, sem exsudatos AR: MV presente bilateralmente, esforço respiratório com dificuldade moderada, estridor inspiratório, sem estertores ou sibilos ACV: BNF, 2 T, RCR, sem sopros (taquicardia) Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

28 Relato de caso Abdomen: inocente, com fígado e baço palpaveis a 1cm dos rebordos costais direito e esquerdo Exames neurológico, genitais e músculo-esquelético sem alterações Pele: sem alterações Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007 Hemograma completo Raios-x lateral de pescoço e PA de tórax Painel viral respiratório HD: Laringotraqueíte aguda

29 Relato de caso Iniciou-se manejo com adrenalina racemica de imediato
Hemograma: hb:11.8 g\dl, ht:36,6%, VCM:69,6, leucocitos:11.100, neutrófilos: 48%, linfócitos:35%, monocitos: 17%, plaquetas: Radiografia de torax normal Raio-x lateral de pescoço: imagem característica de epiglotite Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

30 Relato de caso Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

31 Relato de caso Imediatamente se iniciou tto IV com antibiótico e corticóide Ceftriaxona (500 mg a cada 24 horas) Dexametasona (2mg a cada 12 horas por 3 dias) Se continuou terapia com epinefrina Evitou-se manipulação da faringe Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

32 Relato de caso Após 24 horas de internação com estridor a paciente evoluiu com melhora da dificuldade respiratória Em painel vira respiratório: anticorpos contra Parainfluenza tipo 1 Nos dia seguintes houve melhora significativa Alta após 4 dias de internação com Amoxacilina + clavulanato 25mg\kg\dia por 7 dias A paciente foi avaliada uma semana depois assintomática e com exame físico normal Arquivos de investigação pediatrica do mexico, vol10, n3, Set-Dez 2007

33 Bibliografia HANY SIMON JUNIOR. IV Manual de otorrinolaringologia pediatrica da IAPO: : Laringites na infancia. Iv Manual de Otorrinolaringologia Pediatrica da Iapo, Rio de Janeiro, v. 3, n. 5, p , ago