Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (Pós-Operatório)

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1 Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (Pós-Operatório)
Prof. Ms. Odir de Souza Carmo

2 Biomecânica do LCA e mecanismos da lesão
Conforme WEINSTEIN (2000). A laceração do cruzado anterior ocorre a partir de uma torção valga e rotação do joelho, estando o pé firme no chão. Segundo CAMANHO (1996), O mecanismo de lesão é ocasionado por uma hiperextensão, rotações com pé fixo no chão, onde frequentemente são observados lesões de ligamentos colaterais e mediais, ambas envolvendo mecanismos de desaceleração do movimento. Para NABARRETE (2003), as lesões do ligamento cruzado anterior podem ser graduadas em graus: I – Onde a lesão é leve, com presença de alguns ligamentos sem perda funcional; II – Lesão do tipo moderada onde grande parte dos ligamentos encontra-se rompida seguida de instabilidade na articulação, não demonstrado perda completa da integridade do ligamento; III – Lesão do tipo grave, havendo rompimento completo das fibras ligamentares.

3 Testes Específicos

4 Testes Específicos De acordo com HOPPENFELD (2001), para se testar a instabilidade do joelho e integridade do ligamento cruzado anterior, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos flexionados a 90 graus e pés apoiados. O fisioterapeuta deve fixar os pés do paciente, sentando-se sobre eles, as mãos devem ser posicionadas de modo que envolva o joelho e os polegares estejam sobre as linhas articulares (medial e lateral), os outros dedos apóiam-se nas inserções dos tendões. Em seguida deve-se deslocar a tíbia anteriormente, se esta deslizar demonstrando sinal de deslocamento anterior significa que há uma lesão no ligamento cruzado anterior. Este teste é conhecido com teste de gaveta.

5 Testes Específicos Para CIPRIANO (1999), o teste de gaveta deve ser realizado com o paciente em decúbito dorsal com a perna fletida e pé repousando sobre a maca o fisioterapeuta deve colocar a mão por trás do joelho flexionado e puxar a tíbia exercendo uma tração no sentido anterior. Conforme o movimento apresentado determina-se se há lesão do ligamento cruzado anterior e o grau desta lesão.

6 Testes Específicos Segundo GARRICK et al. (2001), o teste que nos dá a maior certeza de uma lesão no ligamento cruzado anterior é o teste de Lachman que se diferencia do teste de gaveta apenas na angulação da flexão do joelho, neste deve estar com a flexão entre 20 graus e 30 graus, como no teste de gaveta, deve se observar o deslocamento anterior realizado entre o fêmur e a tíbia, devendo ser considerado durante o deslocamento a firmeza do ponto final deste deslocamento o que vai ser muito importante para determinar a gravidade da lesão ocorrida no ligamento cruzado anterior.

7 Testes Específicos Para CIPRIANO (1999), no teste de Lachman o paciente deve estar em decúbito dorsal com a perna em flexão de 30 graus, o fisioterapeuta deve com uma mão estabilizar a coxa e com a outra mão puxar a tíbia em sentido anterior, os sinais positivos apresentados são amolecimento e rotação anterior da tíbia sobre o fêmur. É um teste mais confortável, pois o paciente estará com o joelho semi fletido o que evitará espasmos na musculatura durante a realização do teste.

8 Testes Específicos Para LOUDON et al. (1999), o teste de desvio do pivô, o paciente deve permanecer em decúbito dorsal com a perna relaxada e quadril fletido a 30 graus com uma discreta rotação interna o fisioterapeuta deve estabilizar o pé do paciente com uma das mãos, enquanto a outra deve permanecer perto da cabeça da fíbula, deve-se aplicar uma força em valgo sobre o joelho, enquanto é mantida uma rotação interna da tíbia, os achados positivos são que em aproximadamente 30 graus a 40 graus a tíbia sofrerá uma subluxação seguida de um som surdo.

9 Testes Específicos Segundo ROCKWOOD et al. (1994), existe ainda o teste de Losee que é feito pelo fisioterapeuta segurando com uma mão o pé da perna lesionada e com a outra mão deve estar sobre a patela e o polegar deve estar posicionado sob a cabeça da fíbula. No inicio do teste o joelho deve estar flexionado a 40 graus, durante o teste a perna deve ser estendida e o pé rodado internamente, criando assim um valgismo que ira empurrar a cabeça da fíbula anteriormente, podemos então sentir o platô tibial subluxando e o teste nos indicando um sinal positivo.

10 Testes Específicos Para SNIDER (2000), o teste de sinal de calombo demonstra o excesso de líquido articular, este teste localiza pequenos derrames intra-articulares, deve ser realizado com o joelho em extensão e repouso sobre a maca, deve-se deslizar a mão para cima, movimentando o líquido articular ao longo da área medial à patela, em seguida deve-se deslizar o líquido para baixo na parte medial do joelho, o excesso de líquido criará um calombo que pode ser verificado. Segundo SNIDER (2000), o teste de joelho lateral é realizado com o paciente em decúbito dorsal com o joelho estendido, se o paciente apresentar incapacidade de estender totalmente o joelho no lado com lesão é indicador de lesão de ligamento cruzado anterior.

11 Testes Específicos Para CIPRIANO (1999), teste de Slocum o paciente deve estar em decúbito dorsal com o pé sobre a maca em rotação interna de 30 graus, o fisioterapeuta estabiliza o pé do paciente e com suas mãos exerce uma pressão no sentido anterior, é semelhante ao teste de gaveta sendo sinal positivo de deslocamento da tíbia no sentido anterior. O mesmo autor cita o teste de esforço em abdução, o paciente deve estar na posição decúbito dorsal, o fisioterapeuta deve efetuar o teste em extensão, a perna deve ser puxada lateralmente, se houver o afastamento entre a tíbia e o fêmur é indicio de lesão.

12 Tratamento Pré-Cirúrgico
Relata FATARELLI (2003) que o pré-cirúrgico devem ser estabelecidas algumas medidas para que seja obtido o restabelecimento total do ADM, ausência de edema e dor, diminuição do padrão da marcha flexora, recuperação da força muscular e preparação psicológica para reconstrução. Essas medidas fisioterapêuticas têm demonstrado uma rapidez na recuperação pós-ciríurgica. O mesmo autor ainda relata que, a reconstrução do ligamento cruzado só tem sentido quando se promove o fortalecimento dos isquiotibiais como medida de precaução, podendo assim ser preparado, para que o novo ligamento suporte as constantes movimentações do joelho promovidos pela anteriorização da tíbia.

13 Tratamento Cirúrgico Para ROSA (2003), em uma reconstrução do ligamento cruzado anterior com enxerto de tendão patelar, o ligamento cruzado anterior rompido é removido e são perfurados túneis ósseos em tíbia e fêmur. A incisura intra-condilar pode ser alargada caso esteja muito estreita. O terço central do tendão patelar com pedaços ósseos nas duas pontas é então pego e colocado em furos preparados na tíbia e fêmur. A fixação do enxerto é conseguida com suturas e reforçada com parafusos sem cabeça ou presilhas. Os locais ósseos doadores são cobertos com osso esponjoso retirado dos furos da tíbia e fêmur. Conforme WEINSTEIN (2000), a reconstrução do ligamento cruzado anterior pode ser feito pela substituição dos tendões do grácil e semimembranoso, estas estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e diminuindo complicações tardias.

14 Tratamento pós-cirúrgico
1ª Fase

15 FATARELLI (2003) afirma que logo após a cirurgia é comum a presença de dor, edema e logo após uma diminuição da ADM, existindo uma grande possibilidade de um surgimento de atrofia do quadríceps, que pode ser causada por estímulos dos receptores da articulação, estes estímulos são provocados pelo edema. Na fase pós-cirúrgica a fisioterapia deve ter como meta à diminuição de edema para que desta maneira possa-se evitar uma possível inibição reflexa do músculo quadríceps, é recomendado o uso de gelo e a elevação do membro ajudando na diminuição do edema. Para TRIA (2002) o uso de estimulação elétrica após a cirurgia do joelho somente pode ser justificado se o objetivo for à redução da atrofia após um período de imobilização. A estimulação elétrica traz como benefício à contração do quadríceps antes que o paciente consiga realizar a contração voluntária ou co-contração. Segundo ELLENBECKER (2002), eletroestimulação neuromuscular para facilitação do quadríceps também se faz presente no tratamento da reconstrução do LCA e baseia-se na avaliação do tônus muscular do quadríceps e vasto medial.

16 Para ALMEIDA (2003), a fase pós-operatória imediata tem como meta controlar a dor e o inchaço, iniciar e manter a extensão completa, impedir a atrofia muscular e iniciar o treinamento da marcha. Logo após a alta hospitalar deve ser iniciado a fase de reabilitação tendo esta como meta inicial, manter a extensão completa, manter a mobilidade patelar normal, aumentar a amplitude de movimento e desenvolver força muscular suficiente para o desempenho das atividades de vida diária. O início da terapia tem como meta obter a completa flexão durante as seis primeiras semanas, nesta fase é realizado extensão ativo assistida com auxilio da perna contra-lateral. Um dos principais objetivos desta fase é desenvolver resistência muscular, para que o paciente possa deambular sem o auxilio de muletas. Muitos pacientes conseguem deixar de usar muletas na segunda a quarta semana, quando a dor e o edema são mínimos e controle muscular do membro inferior está presente.

17 Tratamento pós-cirúrgico
2ª Fase

18 Conforme ALMEIDA (2003), a fase intermediária de reabilitação começa em torno de oito semanas e continua até se completarem quatro meses. Durante esta fase, a finalidade é em primeiro lugar continuar a desenvolver resistência e força muscular, proteger o enxerto realizado no ligamento cruzado anterior de forças intensas de rotação anterior, proteger articulação patelofemoral de cargas excessivas que a prejudiquem e iniciar o treinamento proprioceptivo. Segundo ARAÚJO et al. (2003), relata que os exercícios e técnicas proprioceptivas são de importância fundamental devendo ser obrigatórios em todos os programas de reabilitação das lesões de ligamento cruzado anterior.

19 Tratamento pós-cirúrgico
3ª Fase

20 ALMEIDA (2003) relata que na fase final deve-se continuar o fortalecimento muscular, o treinamento proprioceptivo, iniciar o programa de corrida, indicar o treinamento de agilidade e retornar à prática esportiva. Deve ser dada continuidade ao programa de fortalecimento da fase intermediária. Se o paciente não apresentar dor ou edema, tiver ADM total e não ter marcha claudicante, inicia-se o programa de corrida em linha reta, é iniciado um programa de caminhadas rápidas ao ar livre ou uma esteira rolante ou trote dentro da água, inicialmente, em dias alternados. Nos dias em que não fizer exercícios, deve seguir com o fortalecimento muscular. Quando o paciente for capaz de caminhar um ou dois quilômetros ou saltitar dentro da água por vinte minutos, estará pronto para passar para corrida ao ar livre.

21 Alongamento e Fortalecimento Muscular
Alongamento dos isquiotibiais (bíceps femoral, semimembranoso e semitendinoso Após cirurgia ou imobilização a musculatura encontra-se hipotrofiada e hipotônica, condições que são desfavoráveis ao movimento estabilidade articular.

22 Treinamento Proprioceptivo
A propriocepção se encaixa como importantíssimo aspecto a ser abordado na reabilitação da unidade funcional inferior. O treinamento evolui de acordo com a resposta do paciente em reações de equilíbrio estático e dinâmico e partindo assim para o treinamento funcional

23 Protocolos de reabilitação pós-cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior
Na fase de reabilitação pós-cirúrgica, podem ser utilizados 2 tipos de protocolos diferentes. O Protocolo normal que visa a recuperação do joelho do paciente não atleta, ou de pacientes do sexo feminino, e o protocolo acelerado de reabilitação do joelho para pacientes atletas com a intenção de recuperá-lo em menor tempo, retornando assim a sua atividade profissional mais rapidamente possível.

24 Protocolo Normal de Reabilitação do Joelho
(GOULD III, 1993) 1º ao 3º dia - pós-operatório Mobilização passiva da patela ADM a 90º brace em extensão Marchas com muletas sem apoio Crioterapia no joelho. 4º ao 14º dia ADM 0º até o suportável Exercícios isométricos sem carga Exercícios isotônicos de quadril e tornozelo com carga progressiva Exercícios ativos livres (flexo-extensão) Criocinética

25 Protocolo Normal de Reabilitação do Joelho
3ª semana ADM 0º a 120º Retirada do brace Propriocepção sem descarga de peso (sentado) Alongamentos leves Exercícios isométricos de joelho com carga progressiva Exercícios isotônicos de quadril com carga Exercícios isotônicos de tornozelo 4ª semana ADM normal Piscina terapêutica Propriocepção com apoio bipodal em solo estável Marcha com apoio total (após 21 dias)

26 Protocolo Normal de Reabilitação do Joelho
1º ao 2º mês Propriocepção com apoio unipodal em solo estável evoluindo para instável Bicicleta estacionária com carga gradual Exercícios isotônicos de joelho com carga progressiva 2º ao 3º mês Marcha na esteira com inclinação Propriocepção com apoio unipodal em solo instável Step com resistência gradual

27 Protocolo Normal de Reabilitação do Joelho
4º ao 6º mês Propriocepção específica para o esporte, Saltos, Reforço muscular global intensivo Corrida com mudança de direção Nova avaliação isocinética Alta ambulatorial 6º ao 8º mês Reabilitação especial para retorno a atividade esportiva Treinamento específico Condicionamento físico

28 Protocolo acelerado reabilitação para reconstrução do LCA
1º dia de PO Mobilização passiva de O a 90º graus Brace em extensão completa Apoio na marcha tanto quanto tolerado (sem muletas) 2º ao 4º dia Extensão total Apoio total sem muletas 7º ao 10º dia Alongamento de isquiostibiais Flexão ativo assistida Retirada gradual brace Caminhar (GOULD III, 1993)

29 Protocolo acelerado reabilitação para reconstrução do LCA
2ª a 3ª semanas Mobilização passiva de 0 a 110 graus Fortalecimento gastrocnêmico, sóleo Atividades com carga 5ª a 6ª semanas Mobilização passiva de 0 a 130 graus Avaliação isocinética Início de corridas leves, pular corda, exercícios de agilidade

30 Protocolo acelerado reabilitação para reconstrução do LCA
10ª semana Mobilização passiva total Exercícios de agilidade Atividades esportiva específicas Treinamento específico Condicionamento físico 4º a 6º mês Retorno à atividade esportiva

31 Avaliação Isocinética da força muscular na reconstrução do LCA
Segundo Cardone, C., Emygdio, R., Menegassi, Z. (2004) – ABBR/RJ Objetivo Monitorar o grau de recuperação muscular e identificar deficiências no joelho operado para reconstrução do ligamento cruzado anterior, durante 6 meses de pós-operatório. Material e Métodos Foram estudados 67 pacientes através de avaliações isocinéticas da flexo-extensão de joelhos, realizadas aos 2, 4 e 6 meses de pós-operatório, durante o processo de reabilitação com a utilização do protocolo acelerado. Resultados Encontramos um aumento significativo de 30% na força muscular da extensão do joelho operado, permanecendo uma deficiência de 25% em relação ao joelho sadio, velocidade angular de 60°/segundo. A força muscular da flexão dos joelhos não apresentou diferenças significativas. Conclusão O grau de recuperação da força muscular da extensão do joelho operado, avaliado isocineticamente na velocidade angular de 60°/segundo constitui um bom parâmetro evolutivo durante a reabilitação acelerada das reconstruções do LCA.

32 Diversos Tratamentos no Pós-operatório de LCA

33 Conclusão Através deste estudo, se conclui o objetivo de trazer à tona alguns dos diversos protocolos de reabilitação do Joelho, mostrando conceitos e sugestões do uso e adaptação de um programa cinesioterapêutico para recuperação do joelho com lesão ligamentar. Abordou-se nesse trabalho a condição de lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) no joelho, apostando assim na sua recuperação precoce e a volta do paciente a sua atividade esportiva. Conclui-se também a essência e a necessidade da Fisioterapia para a recuperação deste e demais tipos de lesões associadas ao esporte contribuindo assim para o retorno do paciente a suas atividades físicas, diárias e esportivas.