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Associação e Causalidade em Epidemiologia
Prof. Altacílio Nunes
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Epidemiologia Estudo de como a doença/evento é distribuída na população e dos fatores que influenciam ou determinam esta distribuição.
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Objetivos da epidemiologia
Identificar a etiologia ou a causa de uma doença/evento e os fatores de risco associados; Determinar a extensão da doença/evento; Estudar a história natural e o prognóstico da doença/evento; Avaliar medidas preventivas e terapêuticas e os modelos de assistência à saúde Fornecer subsídios para o desenvolvimento de políticas públicas voltadas para a saúde
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Método epidemiológico
Doença Causa ASSOCIAÇÃO
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Premissa Nenhuma doença/evento surge ao acaso
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Causa Uma ocorrência, uma condição, uma característica ou uma combinação desses, que desempenham um importante papel na determinação de uma doença/evento.
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Toda causa deve preceder a doença/evento
Pressuposto básico Toda causa deve preceder a doença/evento
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Causa suficiente: inevitavelmente produz ou inicia uma doença
Causa necessária: a doença não pode se desenvolver na sua ausência Etiologia
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X = fator; y = doença X necessário X suficiente Explicação +
X é necessário e suficiente para causar y - X é necessário mas não é suficiente para causar y X não é necessário mas é suficiente para causar y X não é necessário nem suficiente para causar y X = fator; y = doença
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Paradigmas causais Teoria miasmática – emanações impuras do ambiente (ar, água e o solo) Teoria dos germes - bactérias e germes causadores de doenças (monocausalidade) Multicausalidade - influência de vários fatores na determinação das doenças
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Teoria miasmática William Farr (1848 – Londres): “águas sujas, turvas, escuras, de esgotos quase estagnados” ... “estas águas liberam constantemente seus vapores contaminados sobre a grande cidade adormecida”
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Teoria dos germes Louis Pasteur (1854) - o processo de fermentação da beterraba, por vezes, não corria bem e o sumo não se transformava em álcool, azedando. Após a observação da primeira amostra, verificou existirem minúsculos glóbulos amarelados que ele suspeitou serem leveduras. Á medida que as leveduras se multiplicavam, alimentavam-se do sumo de beterraba, produzindo álcool e dióxido de carbono. Na amostra de líquido azedo verificou não existirem leveduras, apenas minúsculos bastonetes negros que se agitavam numa espécie de dança. Compreendeu, então, todo o processo: os bastonetes dominavam as leveduras, impedindo-as de produzir álcool – em vez disso, produziam ácido láctico.
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Postulados de Koch (1882) O organismo deve estar presente em todos os casos da doença O organismo deve ser capaz de ser isolado e crescer em cultura pura O organismo deve, quando inoculado em animal suscetível, causar a doença específica O organismo deve ser recuperado do animal e ser identificado
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Teoria da multicausalidade
Causas da cólera Exposição à água contaminada Efeitos das toxinas do bacilo nas células da parede intestinal Fatores genéticos Ingestão do Vibrio cholerae Maior suscetibilidade Cólera Desnutrição Aglomeração domiciliar Pobreza Fatores de risco para cólera Mecanismos da doença
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Causalidade Não há uma causa única Causas da doença interagem
Interconectividade de possíveis causas
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Epidemiologia molecular
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Rede de Causalidade Doença Fenótipo Comportamento Microrganismos
Organização social Comportamento Microrganismos Doença Genes Ambiente Fatores desconhecidos Local de trabalho
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Fatores relacionados à causalidade
Fatores predisponentes: idade, gênero, doença prévia, etc Fatores facilitadores: baixa renda, desnutrição, más condições de habitação, etc Fatores precipitantes: exposição a agentes específicos Fatores reforçadores: exposições repetidas, atividades inadequadas
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Fatores de risco Fatores que estão positivamente associados com o risco de desenvolver doença, mas usualmente quando isolados não são suficientes para causá-la.
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Estudos epidemiológicos
Exposição }Associação Doença Exposição }Associação Doença Causal?
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Pode ser devido a viés de seleção Usar as recomendações e julgar
ou de mensuração? Associação observada Não Pode ser devido a fator de confusão? Não Poderia ser resultado do acaso? Provavelmente não Poderia ser causal? Usar as recomendações e julgar
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Inferência causal Processo de determinar se uma associação observada é provavelmente causal.
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Pirâmide de Associações
Causais Não-causais Confusas Espúrias Chance
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Figure 5.13 The pyramid of associations
1 Causal and mechanisms understood 2 Causal 3 Non-causal 4 Confounded 5 Spurious / artefact 6 Chance
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Critérios de causalidade de Hill
Relação temporal Plausibilidade biológica Consistência Força Relação dose-resposta Reversibilidade Especificidade
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Critérios de causalidade de Hill
Relação temporal: a causa precede o efeito? (essencial)
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Critérios de causalidade de Hill
Plausibilidade biológica: a associação é consistente e/ou coerente com outros conhecimentos? (mecanismos de ação, evidência de experimentos em animais).
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Critérios de causalidade de Hill
Consistência: resultados similares foram mostrados em outros estudos?
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Critérios de causalidade de Hill
Força: qual é a magnitude da associação entre a causa e o efeito? (Risco Relativo)
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Força de associação Risco Relativo Interpretação 1.1 – 1.3 Fraco
1.4 – 1.7 Modesta 1.8 – 3.0 Moderada 3.0 – 8.0 Forte 8.0 – 16.0 Muito forte 16.0 – 40.0 Dramática > 40.0 Exacerbada
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Critérios de causalidade de Hill
Relação dose-resposta: o aumento da exposição para uma possível causa está associado com aumento do efeito?
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Critérios de causalidade de Hill
Especificidade: a introdução de um fator causal específico é seguida do efeito.
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Critérios de causalidade de Hill
Reversibilidade: a remoção de uma possível causa leva à redução no risco da doença?
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Critérios de causalidade de Hill
Delineamento do estudo: a evidência está baseada em um delineamento de estudo forte e adequada?
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Capacidade do delineamento em provar causalidade
Tipo de estudo Capacidade de provar causalidade Ensaio clínico randomizado controlado Forte Coorte Moderada Caso-controle Transversal Fraca Ecológico
