Apresentação de Caso clínico Meningite bacteriana Interna: Cicília Rocha.

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1 Apresentação de Caso clínico Meningite bacteriana Interna: Cicília Rocha Orientadora: Dra Elisa de Carvalho ESCS/SES/DF

2 História Clínica (colhida no dia 06/12/05)
Identificação: MCPC, feminino, 4 meses, natural e procedente de Luis Eduardo Magalhães(BA) Queixa Principal: Encaminhada de Luis Eduardo Magalhães(BA)

3 HDA: Mãe relata que há 4 dias, criança iniciou quadro de febre não aferida e irritabilidade. Fez uso de paracetamol que cedeu a febre. Há 2 dias, apresentou movimentos com a mão esquerda e desvio do olhar e da comissura labial com duração de aproximadamente 5 a 10 minutos. Há 1 dia apresentou novo quadro de movimentos rápidos das mãos e desvio do olhar com duração de aproximadamente 5 minutos. Procurou atendimento em serviço particular (05/12) onde foi realizado punção lombar, hemograma e EAS. Em Luiz Eduardo –BA foi iniciado dexametasona e ceftriaxona às 19h e encaminhada a esse hospital.

4 Revisão de sistemas: última crise convulsiva há 21h; aumento da irritabilidade e sonolência; aceitando bem a dieta (LME); eliminações normais;

5 Antecedentes fisiológicos:
Mãe G2P1A1 Pré-natal com 6 consultas Gestação sem intercorrência Parto normal hospitalar com período expulsivo prolongado, não chorou ao nascer. Peso: 3550; Comp:54cm; PC: 34cm (não trouxe cartão) Ficou no berçário por 7 horas Alta hospitalar com 24h ? DNPM: sustentação cervical com 3 meses

6 Antecedentes familiares Mãe, 32 anos, tem HPV, nega vícios Pai, 52 anos, gastrite?, nega vícios Nega consangüinidade Nega epilepsia na família Avô materno : DIA, HAS, cardiopatia Avó materna: HAS

7 Antecedentes Sociais Casa de alvenaria com 4 cômodos (1 quarto), 3 pessoas (2 adultos e 1 criança que dormem juntos) Não possuem animais Água encanada , luz elétrica e fossa séptica

8 sonolenta, irritada, chorosa,hipocorada(++/+4) hidratada, eupnéica, afebril ACV: RCR em 2 tempos, BNF s/ sopros FC=120bpm AP: MVF, s/RA ABD: globoso, fígado a 3-4 cm do RCD, RHA+, baço impalpável Ext: bem perfundidas, sem edema SNC: fontanela anterior plana e normotensa, movimentos de membros preservados Exame Físico

9 Exames realizados (dia 05/12/05)
Líquor: cor levemente xantocrômico, aspecto turvo; leucócitos 360/ mm ( poli 52%, mono %) hemácias170/ mm glicose 102 mg/dl PCR Pandy Bacterioscopia ausência de bactérias EAS: glicose +++ Hemograma: HG 9,9 HT 28,6 Plaq Leuco (S 63/B 5/L 23/ M 6) Exames realizados (dia 05/12/05)

10 Exames realizados (dia 06/12/05)
Bioquímica: glicose uréia Na P 5, Cl TGO 25 TGP 14 Ptns totais e frações: total 5,8 albumina 3,7 Hemograma: HM 3,65 HG 9,7 HT 30, Plaq Leuc (S 60/ B 3/ L 35/ M 2/E 0) presença de granulações tóxicas Exames realizados (dia 06/12/05)

11 Hipótese diagnóstica:
Líquor inflamatório+ leocometria 360/mm+ hiperproteinorraquia+PCR +Pandy : meningite Sinais neurológicos focais+ líquor inflamatório+ hepatomegalia+ leve atraso desenvolvimento: infecção congênita? Sepse congênita? Síndrome localizatória à esquerda+ desvio do corpo à esquerda+ mímica facial assimétrica

12 Tratamento Foi mantido Ceftriaxona e Dexametasona Iniciou-se o Hidantal No 2°DIH, foi suspenso a Dexametasona No 5°DiH, foi suspenso o Hidantal e prescrito o Fenobarbital.

13 Evolução Criança evoluiu com melhora do quadro clínico: Afebril desde o 1° DIH; Sem sinais neurológicos focais a partir do 4°DIH Entretanto surgiu rigidez cervical no 4°DIH à tarde e cervicalgia no 7°DIH

14 Alta Hospitalar Ficou internada por 9 dias e usou ceftriaxona por 10 dias Criança recebeu, então, alta com melhoras. Continuou com o fenobarbital até controle com a neuropediatria Seguiu também para casa com pedido de TC de crânio ( aparelho estava em manutenção)

15 Meningite Bacteriana

16 Meningite Bacteriana É a infecção ou inflamação aguda das leptomeninges causada por bactérias e vírus, muito raramente por protozoários. Doença grave, com alta morbimortalidade

17 Fonte de Infecção bacteremia silenciosa por germes da orofaringe extensão de foco próximo (raramente); como sinusite, otite, mastoidite, trauma invasão direta do SNC (fístulas por trauma ou neurocirurgia) * menores de 1 ano c/ bacteremia: punção lombar pode propiciar meningite

18 Fatores de risco Ausência de imunidade contra patógenos específicos associados à baixa idade; colonização recente; contato íntimo com portadores; aglomeração; pobreza; raça negra; sexo masculino; possivelmente ausência de aleitamento materno para lactentes de 2-5 meses de idade

19 Fatores de risco Defeitos específicos da imunidade do hospedeiro, como: Produção de imunoglobulinas alterada em resposta a patógenos encapsulados Defeitos no sistema complemento (infecção recorrente) Defeitos do sistema properdina (doença letal) Disfunção esplênica ou asplenia(aumenta chance de sepse) Defeito dos linfócitos T ( infecção por L. Monocytogenes)

20 Etiologia 0 a 2 m S. Grupo B(49%), E.Coli (18%), L. momocytogenes (7%)
Pseudomonas, Salmonella, Proteus Cefotaxima+ ampicilina. Ceftriaxona se n há ↑ Bb. Associar ampicilina pelo risco de Liesteria. Pode-se usar tb ampi+ genta ou amica (como na sepse precoce) 2m a 5 a S. pneumoniae, H. influenzae tipo B (não vacinados), N. meningitidis Cefotaxima ou Ceftriaxona ou (ampi+clorafenicol) Acima de 5 a S pneumoniae Penicilia cristalina ou ampicilina

21 Etiologia Imunodeprimido
Pseudomonas, S aureus, S coagulase -, Salmonella, L. monocytogenes, fungos Ceftazidime+ ampicilina Derivação(DVP-DVE) ou Trauma Craniano S. Pneumoniae (fístula para ouvido,nariz, seios da face, e fratura de base de crânio) S. coagulase-(fratura externa) Ceftazidime+ vancomicina

22 Patogenia Ocorre quando fatores de virulência se sobrepõe ao mecanismo de defesa do organismo. Primeiro, há colonização e adesão à mucosa, com conseqüente invasão da mesma. Para isso, a bactéria secreta IgA do hospedeiro protease Segundo,no espaço intravascular, a bactéria com sua cápsula polissacarídica impede a ativação do complemento via alternativa. Terceiro, para atingir o SNC, as bactérias utilizam os pilli para cruzar a barreira hemoliquórica.

23 Patogenia Assim, no líquor, a proliferação bacteriana é favorecida devido à quase ausência de imunoglobulinas e do sistema complemento Os componentes da superfície bacteriana (peptideoglicano + ácido teicóico do S.Pneumoniae e lipopolissacarídeo do H. influenzae) resposta inflamatória no SNC e rompimento da barreira hemo liquórica

24 Bactérias ou produtos de sua lise
Patogenia Bactérias ou produtos de sua lise TNF+ IL-1 selectinas Produção local (por macrófagos) de outras citocinas Aderência de neutrófilos ao endotélio integrina Citocinas vasoativas PAF, leucotrienos prostaglandinas Passagem de leucócitos (neutrófilos) e albumina Pela BHL

25 Perda da auto regulação vascular cerebral
Patogenia citocinas Edema vasogênico ↑ permeabilidade Edema citotóxico toxinas bacterianas e neutrófilos Edema intersticial ↑resistência e [ ] de ptn Perda da auto regulação vascular cerebral

26 Quadro Clínico A clínica decorre fortemente da resposta do hospedeiro ao agressor, e conseqüente ação das citocinas Possui 2 padrões predominantes: O 1°, é de início súbito, com manifestações rapidamente progressivas de choque, púrpura, CID, e do nível de consciência, que pode resultar em morte em 24h. No 2°, a meningite é precedida por sintomas do trato respiratório ou gastrintestinal, seguidos por sinais inespecíficos do SNC, como letargia e irritabilidade. (padrão + comum)

27 Quadro clínico O quadro clássico em maiores de 3 meses é de febre, prostação, hipoatividade, letargia ou alteração do nível de consciência, cefaléia, náusea, vômitos. Tb pode ocorrer: agitação, irritabilidade, fotofobia, anorexia, mialgia, artralgia, taquicardia, hipotensão, petéquias Associados a sinais de irritação meníngea: Dor e rigidez de nuca, dor nas costas, opistótono, sinal de Kernig e Brudzinski *nos menores de 2 a , esses sinais costumam estar ausentes mesmo em meningite franca

28 Quadro Clínico No recém nascido e nos menores de 3 meses, o quadro é inespecífco, sobrepondo-se ao de uma infecção qualquer com febre ou hipotermia, ou depressão do sensório, irritabilidade à manipulação, hipotonia, vômitos, alterações do sono, icterícia, sucção débil. Eventualmente existem sinais meníngeos, convulsão, e abaulamento de fontanela

29 Diagnóstico É confirmado por análise do LCR em todos casos suspeitos: microorganismos na coloração Gram e cultura, uma pleicitose neutrofílica, nível de proteína elevado e concentração de glicose reduzida Além disso, deve-se observar diretamente o líquor ( pressão e aspecto) Turvo: celularidade Xantocromia: hemorragia intracraniana, icterícia,↑ [ ] ↑ de proteínas

30 Gram leuco diferen ptn glicose Normal >3m Ausência germes Menor 7/mm mono>75% PMN=0 20-45 mg/dl >50mg/dl >75%glic. Normal<3m ausência germes 15a20 RNPT: 0-25 PMN <75% RNPT:até 61%de PMN <120 <170 >50 >75%glic. RNPT> RNT>34 Bacteremia típica Presença bactérias Em geral Predom. PMN 75%-95% <40 <66% glicemia virótica ausência de germes Predom. linfócito 50-200 em alguns casos tuberc Quase n aparece 50-500 Predom linfócito <30

31 Diagnóstico As contra-indicações da PL são: evidências de HIC;
comprometimento cardiopulmonar; infecção da pele sobre o local da PL; trombocitopenia (relativa) *Nesses casos iniciar terapia empírica imediata *A TC (para evidenciar abscesso e HIC) também não pode adiar o tratamento.

32 Diagnóstico Repetir líquor após 48h em: Todos RN;
Falta de melhora clínica em 24-48h após início da ATB; Febre prolongada ou reaparecimento da febre; Meningite por pneumococos resistentes ou Enterococos; Imunossuprimidos

33 Diagnóstico Hemograma; hemocultura(+ 80%); Plaquetas; TAP;
Outros exames: Hemograma; hemocultura(+ 80%); Plaquetas; TAP; PCR (diferenciar etiologia tuberculosa, herpética e HIV); Glicemia; função renal; raio x de tórax; TC/RM; detecção de antígenos bacterianos (aglutinação de partículas de látex)

34 Diagnóstico Indicação de TC/RM: Sinais de focalização e de HIC;
Ausência de resposta ao tratamento Antimicrobiano; Suspeita de encefalite herpética, de foco parameníngeo, tumores e hemorragias detecção de antígenos bacterianos: pacientes que estavam em antibioticoterapia quando culturas foram colhidas. (glicose, ptn e neutrófilo do LCR não se alteram tanto como cultura e Gram pelo uso do ATB

35 Diagnóstico Diferencial
Meningite viral; Meningite por bactérias atípicas, fungos e parasitos; Abscessos retrofaríngeos; cerebral, parameníngeo Faringite ou adenite cervical grave; Pneumonia em lobo superior Artrite ou osteomielite em vértebras cervicais; Hemorragia subaracnóidea; Tétano; Pielonefrite grave; Tumores intracranianos; Intoxicações por metais pesados

36 Meningite Virótica É a principal causa de meningite sem bactérias identificadas no líquor. Apenas em 10 a 20% consegue-se identificar o agente: um enterovírus Caxumba, arbovirose, herpes simples, e varicela-zoster Sintomas parecidos com a meningite bacteriana, porém mais leves Tratamento com repouso e analgésicos, e aciclovir nos casos de etiologia herpética Administrar ATB até que se descarte etiologia bacteriana

37 Etiologia pelo Gram I Diplococo gram + pneumococo Diplococo gram -
meningococo Bacilo gram + ou cocobacilo Liesteria Bacilo gram - H. influenzae, E.Coli, Pseudomonas I

38 Tratamento Antimicrobiano
O tratamento dos casos suspeitos deve começar imediatamente após a coleta do LCR, com ATB venosa dirigida para germes mais prováveis. Nos maiores de 2 m: ceftriaxiona(100mg/Kg/d/2 doses)ou cefotaxima(300mg/Kg/d/4 doses) Alternativa:Clorafenicol(100mg/Kg/d/4d)+ampic ilina(400mg/Kg/d/4d) Cepas resisitentes às cefalosporina de 3°: associação de ceftriaxona ou cefotaxima com vancomicina (60mg/Kg/d/4d)

39 Tratamento Antimicrobiano
Cultura meningocócica: penicilina cristalina ou ampicilina na dose de 200 a 400mg/Kg/d/4d Cultura pneumocócica sensível: penicilina ou Ampicilina Cultura pneumocócica resistente: ceftriaxona (ou cefotaxima) associada à vancomicina ou com vancomicina associada à rifampicina Cultura de H. influenzae: ceftriaxona ou, nos alérgicos, clorofenicol Tempo de tratamento: 7 d c/ 5d afebris na meningocócicas, 10d na haemophilus, 14-21d p/ gram -, e 21d p/ as estafilocócicas.

40 Tratamento Antimicrobiano
Nos RN e menores de 2 m: 1° escolha é as Cefalosporina de 3°, melhor Cefotaxima, pois Ceftriaxona tem contra- indicação relativa. Associação de ampi+genta ou amica também é eficaz Se suspeitar de L. monocytogenes, manter ampicilina (200mg/Kg/d) associada à cefalosporina de 3°. Germes multirresistentes: cefepime ou meropenem/imipinem + aminoglicosídeo

41 Terapêutica de suporte
Controle da hidratação, pressão arterial, volume urinário, peso da criança, avaliação neurológicas repetidas Corticoterapia: Dexametasona(0,15mg/Kg/dose EV 6/6hpor 2 a 4 dias) iniciada 30 min antes da 1° dose de ATB; Maiores de 2 m; Reduz seqüelas auditivas na meningite por Haemophilus; Melhora a mortalidade e seqüelas nas pneumocócicas

42 Terapêutica de suporte
Convulsões: Terapia imediata com diazepan EV ou Lorazepam; Monitorizar glicemia, eletrólitos; Terapia de manutenção: fenitoína (menor efeito sedativo no SNC que fenobarbital) HIC: intubação, hiperventilação, furosemida e manitol SIADH:restrição hídrica,mas evitar hipovolemia

43 Complicações convulsões (focais ou generalizada) devido a cerebrite, infarto ou anormalidades eletrolíticas. Ocorre em 20-30% dos casos. Sinais de localização Hipertensão Intracraniana em decorrência dos edemas. É traduzida por cefaléia em crianças maiores e abaulamento da fontanela em crianças menores, além de paralisia do nervo oculomotor e abducente SIHAD que resulta em hiponatramia e hipoosmalaridade sérica com sódio e osmolaridade urinária aumentados

44 Complicações Seqüelas neurológicas, como déficits motores e cognitivos, retardo neuro psicomotor Abscesso cerebral, cerebrite, coleção subdural Hidrocefalia que é mais comum no período neonatal

45 Profilaxia Meningococos: contatantes do lar,
especialmente cça pequenas; contatantes da creche (nos últimos 7 d); exposição direta às secreções; dormir ou comer no mesmo cômodo. Rifampicina 10mg/Kg/vez de 12/12h por 2d Haemophilus: contatantes do lar com menos de 48 m e imunização incompleta; contatantes do berçário ou creche(para crianças menores de 2a incompletamente vacinadas); Se ocorrer 2° caso dentro de 60d, administrar em todas crianças. Rifampicina 20mg/Kg/d por 4 dias

46 Referências Bibliográficas
Baldacci, E.R. Meningite Bacteriana in Pediatria Básica,Marcondes, TOMO II, 9° edição, Sarvier, 2003 Prober, C.G. Infecções do Sistema Nervoso Central in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição, Guanabara, 2004 Gotoff, S.P. Infecções do recém Nascido in Tratado de Pediatria, Nelson, 17°edição,Guanabara, 2004 Murahovschi, J. Meningoencefalites in Pediatria Diagnóstico e Tratamento, 6° edição, Sarvier, 2003 Oliveira, R.G. Meningite in Blackbook Pediatria, 3° edição, Black Book, 2005

47 Cicília Obrigada!