Um Novo Olhar Sobre o Tratamento do Câncer de Próstata Lucas Nogueira Coordenador - Grupo Urologia Oncológica HC/UFMG Presidente SBU/MG.

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1 Um Novo Olhar Sobre o Tratamento do Câncer de Próstata Lucas Nogueira Coordenador - Grupo Urologia Oncológica HC/UFMG Presidente SBU/MG

2 Declaração de Conflito de Interesses De acordo com a Resolução 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e RDC 102/2000 da ANVISA, declaro que: 1. Participo de estudos clínicos patrocinados pelas empresas: GSK, Janssen, Astellas, Bayer 2. Atuo como speaker de eventos das empresas: Janssen, Bayer, Astra Zeneca, Astellas, Ferring, Ache 3. Participo como membro do advisory board das empresas: Janssen, Bayer, Astellas 4. Não possuo ações de quaisquer destas companhias farmacêuticas.

3 http://globocan.iarc.fr

4 http://globocan.iarc.fr

5 http://globocan.iarc.fr

6 Óbitos Estimados CaP - 2015 1,6 min 28 min INCa, 2015 Cancer Statistics 2015

7 CaP: Doença Heterogênea Rajal B. Shah, Cancer Research, 2004

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11 Incidencia e mortalidade CaP Siegel R et al, CA Cancer J Clin 2016

12 N ENGL J MED 373;18 OCTOBER 29,2015

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14 Risco Aumentado CaP Idade: maiora dos casos acima de 50 anos Quanto mais velho, maior o risco Etnia Maior risco: negra Menor risco: hispânicos, asiáticos, americanos Razões ainda desconhecidas História familiar Parente de primeiro grau Risco maior se múltiplo Maioria dos homens com CaP não apresentam história familiar

15 “The Changing Face of Prostate Cancer in the United States” Cooperberg et al. J Urol 2007; 178:S14

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17 Rastreamento não mais recomendado nos EUA USPSTF, Ann Int Med 2008; Moyer V and USPSTF, Ann Int Med 2012

18 Rastreamento não mais recomendado nos EUA Moyer V and USPSTF, Ann Int Med 2012

19 87.000 homens – National Oncology Alliance Database / SEER Aumento de 6% na percentagem de tumores risco intermediário / alto Mudança grupo de risco de 14.000 homens / ano

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21 “… the reduction in intermediate and high risk cancer diagnoses raises concern for delayed diagnoses of important cancers, which are associated with inferior cancer outcomes …”

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25 localizado localmente avançado avançado prostatectomia radioterapia radioterapia + TH prostatectomia terapia hormonal docetaxel, cabazitaxel braquiterapia vigilância ativa ácido zoledrônico denosumab Câncer de Prostata – Opções Terapêuticas Radium 223

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28 Vigilância Ativa

29 945 pts – AS RI – 237 BR – 708 Tratamento – 34,7% - maioria PSADT – RTX M+ em 2% BR e 6% RI IR – risco 4 vezes maior de óbito por CaP

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31 Nível de PSA Terapia local Terapia hormonal de 1ª linha Quimioterapia Imunoterapia Pós-Quimioterapia Sensível à Castração 1 Resistente à Castração 1 Terapia de 2ª linha Morte Tempo

32 CaP Avançado - Tratamento

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34 QTX PRÉVIA SINTOMAS CONDIÇÃO CLINICA PADRÃO META FALHA TERAPÊUTICA TOXICIDADE SUCESSO TTO SUBSEQUENTE PERDA $$$ Tratamento Baseado em Estudos Liberação das Drogas

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36 Doenças diferentes = tratamentos diferentes

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42 Necessidade de marcador melhor que o PSA – PCA3 -Aprovado para pacientes com suspeita de câncer de próstata e biópsia prévia negativa -Score baseado na fração dos níveis de PCA3/PSA detectado na urina após massagem prostática -Normal variável (0 – 24 valor de referência)

43 Necessidade de marcador melhor que o PSA – PHI -Prostate Health Index (PHI) -PSA total + PSA livre + [-2]proPSA (pro-2PSA ou p2PSA) Catalona WJ et al, J Urol 2011

44 Necessidade de marcador melhor que o PSA – 4K -4K = 4 calicreínas: -PSA Total + PSA Livre + PSA Intacto + hK2 (calicreína humana 2) -Algorítimo que também incluí idade + TR (nódulo + vs. -) + biópsia prévia negativa (sim vs. não) -Resultado em probabilidade de ter alto grau (Gleason 7 ou mais) na biópsia -Valor referência é > 7.5 (indicação de biópsia) Parekh DJ et al, Eur Urol 2015 Gupta A et al, Br J Urol 2010 Stattin P et al, Eur Urol 2015

45 Necessidade de marcador melhor que o PSA – 4K Parekh DJ et al, Eur Urol 2015 Gupta A et al, Br J Urol 2010 Stattin P et al, Eur Urol 2015

46 Utilidade Clínica Rastreamento – definição de intervalos e necessidade Diagnóstico – definição da necessidade de biópsia Tratamento – seleção para vigilância ativa

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49 1003 homens – prospectivo RNM prévia com identificação de lesão Bx fusão seguida por tradicional – outro profissional End-point – detecção Cap AR

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52 Recorrência Bioquímica Aumento de PSA – doença em atividade M+ Visc M+ óssea N+Local

53 M+ Visc M+ óssea N+ Local Diferentes Prognósticos

54 M+ Visc M+ óssea N+ Local Diferentes Prognósticos Radioterapia: Intenção curativa

55 Diferentes Prognósticos Radioterapia: Intenção curativa N+, M+ (óssea e visceral) – ADT: Sem intenção de cura Toxicidade longo prazo M+ Visc M+ óssea N+ Local LH ACTH

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57 Marcadores Moleculares / genéticos

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60 Cell 2015 161, 1215-1228DOI: (10.1016/j.cell.2015.05.001) Copyright © 2015 Elsevier Inc. Terms and Conditions Terms and Conditions

61 Localized versus castrate-resistant prostate cancer Presented By Levi Garraway at 2014 ASCO Annual Meeting

62 Risco e Prognóstico Klein et al. Eur Urol, 2014

63 Oncotype Dx

64 Prolaris

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67 ARV7

68 Azad, et al. Clin Cancer Res. 2015;21(10):2315-24; Antonarakis, et al. JAMA Oncol 2015;1(5):582-91; Antonarakis, et al. N Engl J Med. 2014;371(11):1028-38 ARV7

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71 PSA elevado

72 Necessita biópsia ? PSA elevado

73 Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA Biópsia PSA elevado

74 Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA Biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

75 Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

76 Necessita biópsia ?Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Benigno Biópsia Re-biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) PSA elevado

77 Necessita biópsia ? PSA elevado Fatores de risco: - Raça - Hx familiar - BRCA-1/BRCA-2 - Derivados do PSA ASAP HGPIN Câncer Benigno Biópsia Re-biópsia Novos marcadores: - PHI - 4K - mpMRI (± fusão) Novos marcadores: - PCA3 - Confirm MDx - mpMRI (+ fusão) - PHI - 4K

78 Take Home Message CPRC: doença heterogênea Recentes avanços tem proporcionado melhor identificação bioquimica, imagem e molecular da doença. Seleção mais eficaz de pacientes para rastreamento e tratamento baseado em características individualizadas. Melhora da sobrevida e redução da toxicidade das terapias.

79 A New Initiative on Precision Medicine Francis S. Collins and Harold Varmus, N Engl J Med 372;9, 2015 “Tonight, I’m launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetes and to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier”. President Barack Obama, State of the Union Address, January 20, 2015

80 Obrigado lucasnog@globo.com