Quimioterapia Neoadjuvante é Tratamento Padrão em Tumores Operáveis?

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1 Quimioterapia Neoadjuvante é Tratamento Padrão em Tumores Operáveis?
Marcelo R. S. Cruz, M.D. Oncologista Clínico Coordenador do Serviço de Segunda Opinião Centro Oncológico Antonio Ermirio de Moraes Hospital São José Beneficência Portuguesa de São Paulo

2 Declaração de Conflitos de Interesse
Nos últimos 12 meses participei das seguintes atividades: Investigador Principal: Eli Lilly, Roche Honorários: Eli Lilly, Roche, AstraZeneca, Pfizer, Merck, BMS Advisory Board: Amgen, Eli Lilly, Pfizer, BI, BMS

3 Qual o primeiro passo? Denifir se há indicação de quimioterapia
Informações clínicas e anátomo-patológicas: Idade Tamanho do tumor Status do Linfonodo Grau Histológico Status dos Receptores Hormonais Status do HER2

4 Quimioterapia Neoadjuvante: o que ela faz?
QT Neo reduz o tamanho do tumor para: Converter tumores inicialmente inoperáveis em operáveis Permite realização de cirurgias conservadoras ao invés de mastectomia Avaliação in vivo de resposta Tratamento de micrometástases

5 Primeiros Estudos – Câncer de Mama Localmente Avançado( inclui Ca Inflamatório)

6 E tumores operáveis? Definição de tumor operável (para critério de inclusão nos estudos): T2-3, N0-1

7 NSABP-B27 Características das Pacientes
N= 2411 pacientes Tumores palpáveis e operáveis: T1,2,3 N0,1 M0 56 % < 49 anos 70 % cN0 Tamanho do tumor: 15% <= 2 cm (T1) 41% cm 45% >4 cm Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

8 NEOSPHERE Giani et al Lancet Oncol 2012

9 %

10 O que os estudos antigos mostraram?

11 Neo-adjuvante = Adjuvante
Pontos questionáveis em 2015: 1) Com maior conhecimentos sobre subtipos moleculares, novas terapias/estratégias, BRCA Neo-adjuvante = Adjuvante? 2)Quanto tempo depois da cirurgia é necessário iniciar a quimioterapia adjuvante para que NSABP B-18 Neo-adjuvante = Adjuvante

12 NSABP-18: Sovrevida de acordo com resposta
Sobrevida em 5 anos pCR = 87% cPR = 68% cNR = 64% p<0.0001 pCR é um Marcador importante para endpoints de longo prazo Fisher et al JNCI 2001

13 NSABP B-27 ( N= 2411 pts ) pCR é fator preditivo de SG e SLD
Bear et al, J Clin Oncol 2003; 21

14 O que os estudos novos mostram?

15 Quais os subgrupos que mais se beneficiam?
360 pacientes tratados com Antraciclinas/Taxanos (sem Trastuzumabe) pCR geral = 22%

16 Prognóstico de acordo com pCR e subtipo: HER2+
pCR HER2+ pósTrastuzumabe Em pacientes com pCR a SG foi superior no grupo HER2+ que recebeu trastuzumabe neoadjuvante Loibl et al abs #S5-4 SABCS 2011

17 Prognóstico de acordo com pCR e subtipo: HER2+
When 3 subgroups were compared together in terms of no pCR and pCR. Pink-HER2+ w/ tras Green-HER2+ w/o tras Blue-HER2- On left hand side, there was no stat significance in difference in all 3 groups. However, when looking at the her2+ w/ tras in pink, the event rate was ½ of that seen in Her2+ group w/o tras in green. On right hand side, in the pCR groups, the HER2+ group w/ tras had the lowest event rate and was stat signif better than Her2 + group w/o tras. “ In view of the substantial improvements in survival for individual patients who attain pathological complete response, we believe that if a novel agent produces a marked absolute increase in frequency of pathological complete response compared with standard therapy alone in the intention-to-treat population, that agent could also be reasonably likely to result in long-term improvements in EFS or OS” Cortazar P et al Lancet 2014

18 Tempo para início da Quimioterapia Adjuvante

19 Qual a realidade do Brasil?
Em geral ~ 80% da população depende exclusivamente do SUS Variações por Estado (ex: MT = 90%)

20 Quanto tempo entre a cirurgia e a quimioterapia adjuvante no SUS?

21 "Quanto aos intervalos de tempo entre a cirurgia e a adjuvância com quimioterapia Identificou-se que das 22 mulheres que realizaram esta forma terapêutica (82%) ultrapassaram a recomendação dos 60 dias para o início da adjuvância."

22 "Além disso, a terapia neoadjuvante certamente tem seu papel cada vez mais relevante naquelas pacientes com perfil biológico que apresente maiores chances de resposta, como tumores triplo- negativos e HER-2 positivos. "

23 Quimioterapia Neoadjuvante é padrão para tumores operáveis?
SIM Tumor operável é critério de inclusão e o maior N de pacientes nos estudos Pacientes jovens, com GH alto, RH+ se beneficiam de QT neoadjuvante Receber terapia sistêmica precoce, no tempo adequado (SUS) Pacientes operáveis HER2 +, TN se beneficiam da estratégia de QT neoadjuvante Novas drogas/estratégias com maior pCR Receber terapia sistêmica precoce

24 NSABP B-07 Ano On September 22, 1972, the first patient was entered into NSABP Protocol B-05, which was designed to compare the effectiveness of a single agent, L-PAM, with placebo. With completion of patient accrual into Protocol B-05, NSABP Protocol B-07 was implemented (Febru- ary 5, 1975). Patients were randomized so that they received L-PAM or L-PAM plus 5-FU. The L-PAM was administered as the only agent at a dose of 6 mg/m* p.0. When combined with 5-FU, 4 mg/m' was given orally. The dosage of 5-FU was 300 mg/m' i.v. Drugs were given on five consecutive days every six weeks for two years. By March 1976, 741 women were ad- mitted to the study; patient entry was terminated. Between April 1976 when patient entry began and April 1977 when it was terminated, 737 patients were randomized into NSABP Protocol B-08, which was carried out to test the hypothesis that a three-drug combination is better than two drugs. Patients were treated with either L-PAM (4mg/m2 p.0.) plus 5-FU (300 mg/mz i.v.) or with the three-drug combination L-PAM(4mg/m2p.0.)plus5-FU(300mg/m' i.v.)plus methotrexate (MTX; 25 mg/mz i.v.).

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