Claudio Bortoleto Monique Fontes

Apresentação em tema: "Claudio Bortoleto Monique Fontes"— Transcrição da apresentação:

1 Claudio Bortoleto Monique Fontes
Tuberculose urinária Claudio Bortoleto Monique Fontes Disciplina de Nefrologia HCFMUSP

2 Tuberculose -Etiologia
O bacilo da tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, foi descoberto em 1882 por Robert Koch, sendo por esse motivo conhecido por muito tempo como bacilo de Koch. É uma micobactéria com 0,3-0,6 micrometros de diâmetro, de lento crescimento (cerca de 15 a 20 h para duplicar) em cultura, com leituras após 6-8 semanas O crescimento adequado do bacilo ocorre na presença de altas tensões de oxigênio.

3 Tuberculose -Etiologia
Diferentemente das secreções pulmonares, onde a densidade dos organismos é alta, a baixa densidade do bacilo na amostra urinária, bem como a confusão com micobactérias saprófitas, torna a análise urinária pouco útil para o diagnóstico. As propriedades da parede celular (composição com peptideoglicanas) permitem interação com o hospedeiro e sua proteção contra a lise celular.

4 Tuberculose -Epidemiologia
Cerca de 1/3 da população mundial tem infecção latente pelo M tuberculosis (WHO), com aproximadamente 8 milhões de novos casos e 3 milhões de mortes a cada ano. 90% dos casos de tbc ocorrem em países em desenvolvimento (overlap com HIV) Nos EUA existem 15 milhões de indivíduos infectados , sendo que imigrantes tem incidência de 30/ (maior que 4 vezes em relação à população nativa)

5 Tuberculose urinária Epidemiologia
Aumento da incidência de tuberculose extrapulmonar e emergência de formas de tuberculose resistentes. A tuberculose genitourinária ocorre em 4-8% de indivíduos com tuberculose pulmonar não infectados pelo HIV, se terapêutica não for instituída por tempo adequado ¼ dos pacientes tem história de doença pulmonar diagnosticada e 25-50% tem sinais compatíveis com diagnóstico de doença pulmonar antiga, na ocasião do diagnóstico da forma urinária

6 Tuberculose urinária Patogênese
Inicialmente, a via de disseminação é hematogênica, podendo a forma urinária representar manifestação tardia de uma infecção pulmonar clínica ou subclínica ou, mais raramente, decorrente de infecção miliar O início da lesão parenquimatosa ocorre com a formação de granulomas, bilateralmente no córtex, próximos a capilares, dentro e adjacente aos glomérulos ( tensão de O2 favorável) Tuberculose renal importante ocorre no envolvimento medular, com necrose caseosa e papilite necrotizante.

7 Tuberculose urinária Patogênese
O processo infeccioso, a seguir, pode evoluir com lesões cavitadas para dentro do sistema calicial, ocorrendo então disseminação do bacilo para a pelvis renal, ureteres, bexiga e órgãos genitais acessórios O processo granulomatoso culmina com formação de áreas de retração fibrótica , com estenose pélvica e infundibular e progressiva disfunção renal.

8 Tuberculose urinária Clínica
20% dos casos são diagnosticados em autópsias 75% dos pacientes com queixas urinárias : disúria, dor lombar ou flancos, hematúria, noctúria e piúria. 10% tem queixas de cólica renal <20% apresentam sintomas constitucionais Pode ocorrer nefrite tubulointersticial perdedora de sal, devendo ser feito diagnóstico diferencial com doença de Addison Frequente nefropatia obstrutiva, devido ao processo esclerótico intrarenal sequelar

9 Tuberculose urinária Clínica
<5% : Hipertensão arterial sistêmica 7-18% : Nefrolitíase 12-50% : Superinfecção com bactérias convencionais Manifestações vesicais: capacidade vesical reduzida, refluxo vesicoureteral e predisposição a infecções Manifestações genitais: Epididimite com ou sem orquite, prostatite (como formas de infecção latente, mesmo após tratamento)

10 Diagnóstico Isolamento do M. tuberculosis na cultura de urina representa o teste diagnóstico definitivo. Amostra da urina matinal é preferível, ao invés da urina 24 hs, pois a exposição prolongada no meio ácido reduz a viabilidade do bacilo; devido a sua eliminação intermitente, deve-se colher de 3 a 6 amostras de urina ; com estes cuidados, consegue-se positividade em 80-90% casos Nos pacientes com uroculturas negativas, apesar de múltiplas amostras adequadamente processadas, o diagnóstico é freqüentemente realizado através da recuperação do M. tuberculosis de outro sítio, associado a alterações no exame de urina e achados da pielografia intravenosa Outros métodos indiretos de diagnóstico : PCR ,ELISA

11 Diagnóstico A avaliação radiológica apresenta papel fundamental no diagnóstico e manejo terapêutico a longo prazo Rx abdômen simples : calcificação genito-urinária em 50% dos pacientes Rx tórax : evidência de tuberculose em 75% casos A fase mais precoce do envolvimento renal, o granuloma cortical, é associado com urocultura positiva, porém com urografia negativa O envolvimento da medula renal e evolução para doença cavitária na papila renal representa a alteração radiográfica mais precoce. Estes achados na urografia excretora apresentam-se como erosões e obstrução do cálice renal, necrose de papila, cicatriz do parênquima e calcificações

12 Diagnóstico O conjunto de anormalidades do trato urinário superior, associado ao trato urinário inferior sugere fortemente tuberculose. A eliminação de material caseoso pode infectar pelvis, ureter e bexiga O envolvimento da pelvis renal manifesta-se por alterações obstrutivas parciais, ou hidronefrose completa, devido a estenose da junção pélvico-ureteral O envolvimento ureteral se manifesta por irregularidades da mucosa, associadas a dilatações ou estreitamentos devido a inflamação ou edema . A combinação de múltiplas áreas de estreitamentos e dilatações segmentares levam a um aspecto de” saca-rolhas” O envolvimento vesical se manifesta inicialmente por irregularidades focais na mucosa,com evolução para uma bexiga contraída e trabeculada .

13 Diagnóstico US renal e de vias urinárias: não evidencia lesões erosivas dos cálices e nem consegue distinguir doença caseosa avançada de pionefrose focal, porém é útil no monitoramento de possível hidronefrose. TC e Ressonância magnética : determinam informações significantes quanto ao grau e tipo de doença renal , identificando desde lesões precoces e focais, como obstruções caliciais, até obstrução na junção pélvico- ureteral ; particularmente útil nos pacientes com doença avançada, quando o rim pode não ser visualizado na urografia excretora

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15 Tratamento e Evolução O esquema para tbc urinária é semelhante ao recomendado para tratamento de tuberculose pulmonar (Ministério da Saúde) Devido a possibilidade de progressão das lesões para obstrução intra –renal e ureteral , recomenda-se realização de US renal a cada 6 meses, por 2anos Na era pré quimioterapia, a ablação operatória do foco infectado era a única opção terapêutica , porém em certas situações ainda é necessário a intervenção cirúrgica, especialmente na correção de estenoses ureterais A nefrectomia é geralmente reservada para os casos de rim “excluso” que complicam com sepses bacterianas ,hemorragia, dor intratável, hipertensão refratária, ou na impossibilidade de se manter a urina estéril