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eNDARTERECTOMIA
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Endarterectomia é um procedimento realizado para remoção de placas ateromatosas na origem da carótida interna a fim de prevenir acidentes vasculares isquêmicos. O mais importante quando se fala em endarterectomia é a indicação cirúrgica correta sendo necessário a discussão dos principais ensaios clínicos realizados até o momento.
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NASCET Publicado em 2001, mostrou que nos pacientes que apresentaram acidente vascular isquêmico transitório ou AVCi não incapacitante nos 120 dias anteriores a sua entrada no estudo a estenose entre 70 e 99% do lúmen da artéria documentada por angiografia cerebral a cirurgia era claramente superior ao tratamento medicamentoso para prevenir AVCi diminuindo o risco em 2 anos de 26% para 9%( p< 0,01).
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O risco de acidente vascular em pacientes tratados clinicamente aumentava proporcionalmente ao grau de estenose assim como o benefício da cirurgia era melhor em pacientes com estenose mais acentuada. A incidência de AVCi e morte peroperatória foi de 5,8% nos 30 dias após a cirurgia.
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ECST Estudo Europeu também publicado em 1991, mostrou resultados semelhantes sendo o benefício da cirurgia em pacientes com estenose de mais de 70%. O risco total em 3 anos para todo tipo de AVC i foi de 12,3 % com o tratamento cirúrgico e de 21,9 % com o tratamento clínico. No período peroperatório o risco de AVCi e morte foi de 7,5%.
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Estenose sintomática de 70 a 99%
A cirurgia beneficia estes pacientes com base nos estudos NASCET e ECST.
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Estenose sintomática de 50 a 69%
No NASCET esse grupo apresentou um benefício heterogêneo. Houve um benefício em homens comparado com mulheres. Não houve benefícios demontráveis em pacientes com acidente vascular isquêmico de retina ou com AIT.
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Diretrizes após análise dos estudos
A EC é efetiva para pacientes com sintomas recentes dentro dos últimos 6 meses e com estenose angiográfica de 70 a 99%. Nível A. A EC não deve ser realizada para pacientes sintomáticos com estenose menor que 50%. Nível A. A EC pode ser considerada para pacientes sintomáticos com estenose de 50 a 69% mas precisamos considerar os seguintes aspectos clínicos e angiográficos.
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Mulheres sintomáticas com 50 a 69% de estenose não mostram um benefício claro.Nível C.
Pacientes assintomáticos com oclusão contralateral da carótida têm benefício da EC anulada , enquanto os pacientes sintomáticos têm o risco cirúrgico aumentado mas mantém o benefício. Nível C. Pacientes sintomáticos com oclusão quase total tem benefício em 2 anos, mas esse benefício não é claro em longo prazo.
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É razoável considerar EC para pacientes entre 40 e 75 anos de idade , com estenose assintomática de 60 a 99% se os pacientes têm uma expectativa de vida de 5 anos e a incidência de morte e AVCi do grupo cirúrgico puder ser confiavelmente documentada como sendo < 3%. Não há recomendação para EC de urgência para pacientes com déficit neurológico progressivo .
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No momento os dados disponíveis são insuficientes para afirmar se realizar a EC antes é melhor ou pior do que realizá-la concomitante com a revascularização coronariana em pacientes que têm doença oclusiva carotídea e coronariana. Em pacientes com estenose acentuada e AIT ou AVCi de pequeno porte recente a EC deve ser realizada sem atraso , preferencialmente dentro de 2 semanas do último sintoma. Nível C.
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CIRURGIA
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Sem patch
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PATCH
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SHUNT
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OBRIGADO!
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