Apresentação em tema: ""— Transcrição da apresentação:

73 2º Bloco: Ciclo de Oficinas
Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002                                     Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES 83

74 Objetivo Recuperar os recursos financeiros gastos pelo Sistema Único de Saúde - SUS na prestação de atendimento à beneficiários de planos privados de assistência à saúde, fazendo com que as operadoras assumam integralmente a responsabilidade prevista na cobertura contratual aos seus clientes.                                     84

75 Legislação Lei Federal n.º 9.656, de 03/06/1998                                    Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo no Art. 32 o Ressarcimento ao SUS. Resolução-RE Nº 05, de 24/08/2000 Padroniza documentos para processo de impugnações ao Ressarcimento ao SUS e revoga RE nº 01 de 30 de março de Resolução-RE Nº 06, de 26/03/2001 Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS. 85

76 Resolução-RE Nº 05 e Resolução-RE Nº 06
Sob a ótica da RE Nº 05, os pedidos de impugnação eram analisados pelos Gestores em 1ª e 2ª instâncias, sendo a 3ª de responsabilidade da ANS.                                     Com a RE Nº 06, o processamento do Ressarcimento ao SUS passou a ser centralizado na ANS. O processo ficou mais simplificado com apenas duas instâncias e a operacionalização do aplicativo. 86

77 Fluxo do Processo Cobrança                                     Análise Identificação 87

78 Identificação Operadoras enviam dados cadastrais de seus beneficiários para a ANS. (Lei 9656/98 - Art. 20) DATASUS cruza periodicamente os dados enviados dos atendimentos prestados com os dados do cadastro.                                     Uma vez identificado o beneficiário de plano privado, a ANS publica avisos às operadoras. 88

79 A SAS/Ministério da Saúde analisa as de natureza técnica.
Impugnação e Análise As operadoras podem apresentar impugnações de natureza administrativa e técnica. A ANS analisa as de natureza administrativa.                                     A SAS/Ministério da Saúde analisa as de natureza técnica. Impugnações indeferidas em 1a instância têm oportunidade de recurso. 89

80 Cobrança Beneficiários identificados, com registro de pedido de impugnação ou pedido de impugnação indeferido geram cobrança das operadoras.                                     Valor de cobrança do ressarcimento ao SUS é feito com base na Tabela Única Nacional de Equivalência de Procedimento. Valores ressarcidos são distribuídos entre Fundo Nacional de Saúde e Unidades Prestadoras de Serviço. 90

81 Evolução 350 300 250 200 150 100 50 08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02 Atend. Ident.                                                                         21.280 25.633 75.280 49.008 60.434 87.033 96.235 20.665 42.651 52.501 57.280 60.960 68.184 73.866 79.755 82.855 5.475 6.811 8.860 9.373 11.752 12.605 12.810 18.217 19.558 Benef. Ident. ABI Encerrados ABI Cobrados ABI Pagos 91

82 Estudos do Ressarcimento Indicadores Epidemiológicos
Contribuição Dados de morbidade Dados de mortalidade Permite conhecer o perfil de morbidade e mortalidade dos beneficiários de planos privados atendidos no SUS. Indicadores Epidemiológicos Modelo de assistência Capacidade de atendimento da rede assistencial Forma de utilização de recursos de saúde Instrumentos diretos e indiretos de regulação do uso e perfil epidemiológico da população atendida                                     92

83 Cumprir a Meta estabelecida no Contrato de Gestão:
Desafios Cumprir a Meta estabelecida no Contrato de Gestão: Receber 70 % do Total Cobrado 93