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PNEUMONIA M. Alcide Marques
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PNEUMONIA Infecção aguda do parênquima pulmonar distal aos bronquíolos terminais por um agente microbiano com acumulação de células inflamatórias, secreções e compromisso das trocas gasosas
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EPIDEMIOLOGIA Maior Incidência nas crianças < 5 anos e adultos > 65 Anos Incidência adultos ≥ 90 A- 48,5 por 1000 hab USA e Europa- Incidência anual de 5-11 casos/1000 hab USA e Canadá (antes de 2000) Taxas de admissão anual hospitalar- 1.1 – 4 casos/ 1000 hab > 55 A /1000 hab 3
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EPIDEMIOLOGIA - PORTUGAL
admissão por PAC - 2.9% de todas as admissões hospitalares Taxa médial anual nos ind ≥ 15 A-2.66 /1000 hab Taxa média anual nos ind ≥ 65 A-9.78 /1000 hab ✪ Admissão por PAC- 3.7% de todas as admissões hospitalares ✪ ≥ 50 anos- 5.5% ✪ ≥ 65 anos- 7.0% ✪ ≥ 75 anos – 9.4% ✪ ≥ 85 anos- 13.8% 4
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EPIDEMIOLOGIA- PORTUGAL
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MORTALIDADE PAC no Ambulatório ≈ 1%
PAC na Europa e USA hospitalizados ≈ 12% PAC grave -29% PAC na UCI ≈ 40% 6
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CLASSIFICAÇÃO (Local)
PNEUMONIA da COMUNIDADE (PAC) PNEMONIA Associada aos Cuidados de Saúde PNEUMONIA NOSOCOMIAL – 48h após o internamento e que não estava em incubação na altura da admissão Pneumonia Associada ao Ventilador (VAP) - Mais de h após entubação endotraqueal- Precoce / Tardia 7
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Pneumonia Associada a Cuidados de Saúde - 1 dos seguintes critérios:
Qualquer doente internado 2 dias num hospital de agudos nos 90 dias precedentes Resida em instituição de cuidados prolongados Tenha sido submetido a quimioterapia, antibiot. IV. Tratamento de feridas ou visita a um centro de hemodiálise nos 30 dias precedentes Seja convivente de infectado com microrganismo multiresistente 8
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Infecções Respiratórias Infecções urinárias
HUC-2009 Infecções Respiratórias Infecções urinárias Infecções pele e tecidos moles INFECÇÕES DA COMUNIDADE Infecções óssea ou articular INFECÇÕES NOSOCOMIAIS Infecções Respiratórias Infecções Urinárias Infecções Local Ferida Cirúrgica Infecções Hematogéneas Comissão de Controlo de Infecção Hospitalar 9
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FACTORES DE RISCO DA PAC
Idades extremas Tabagismo-(alterações da função ciliar) Comorbilidades: (D. cárdio-resp. crónicas; hepáticas; renais, etc) Infecção viral prévia das V.A.S (< da clearance mucociliar, > da aderência bact.) Imunossupressão (corticoterapia; diabetes; VIH) Aspiração (d.neurológicas; alt. da consciência; alcoolismo; drogas) 10
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ETIOLOGIA ? 11
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AGENTES ETIOLÓGICOS MAIS FREQUENTES
Streptococcos pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Hemophilus influenzae Chlamydophila pneumoniae Virus respiratórios S. pneumoniae M. pneumoniae C.pneumoniae H. Influenzae Legionella sp. Aspiração Vírus Respiratórios Comunidade Hospital 12
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Hospital - UCI S. pneumoniae Staphylococcus aureus Legionella sp
Bacilos Gram Negativos H. influenzae 13
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Situação Epidemiológica e/ou Factores de Risco da PAC por Agentes Patogénicos Específicos
I- Strept.pneumoniae; anaérobios Klebsiella, Acinetobacter sp; Myc.tuberc II- Haemoph. Influenzae S.pneum Pseud.aerug.;Legion.sp,Moraxella.; Chlamydea pneum III -Gram- Entéricos; Anaeróbios IV- Chlamydea psittaci V- Francisella tularensis VI- Coxiella burnetti (Febre Q) VII-S. pneumoniae; H. influenzae; Myc. Tub. VIII- Anteriores+ Pneumocystis jiroveci; Cryptoc; Aspergillus; Myc.Kansasii I-Alcoolismo II-DPOC / Tabagismo III- Aspiração IV-Exposição /Pássaros V- Exposição / Coelhos VI-Exposição Animais de quinta VII- Inf.VIH (precoce) VIII-Inf.VIH (tardia) 14
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Hotel ou viagens de barco nas 2 semanas anteriores
Influenza activa na comunidade Doença Estrutural Pulmonar (Bronquiectasias) Toxicodependência IV Legionella sp Influenza; S. pneumoniae; Staph. aureus ; H. Influenzae Pseudomonas aeruginosa Burkholderia cepacia; S. aureus S. aureus; Anaeróbios; Myc. tub; S. pneumoniae 15
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CLÍNICA Início Agudo Hipertermia > 38ºC Calafrios Tosse produtiva Expectoração mucopurulenta Dispneia Dor pleurítica EXAME FÍSICO Taquipneia Cianose Síndroma de Consolidação Síndroma gripal prévio Mialgias Febre < 38ºC Sintomas respiratórios frustes Sintomas gerais ATÍPICA 16
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DIAGNÓSTICO CLÍNICO EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA IMAGIOLOGIA 17
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IMAGIOLOGIA RADIOGRAFIA TORÁCICA: Presença do Infiltrado
Confirma o diagnóstico Detecta Complicações Derrame pleural Extensão multilobar Abcesso Cavitações TAC ≈ 20% dos casos subdiagnosticados por radiografia
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PADRÃO RADIOLÓGICO/ ETIOLOGIA
LOBAR MULTIFOCAL INTERSTICIAL S. pneum.; Klebsiella p; H. Influenza; Gram – Atípicos; Vírus ; Legionella spp. Vírus; Pj ; Legionella spp
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CAVITAÇÃO DERRAME PLEURAL Anaeróbios; Klebsiella peumon. TB; S.aureus; Fungos S. pneumoniae ; S. aureus; Anaeróbios; Klebsiella pneumoniae
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Pneumonia RADIOGRAFIA TORÁCICA:
Consolidação: Lobar Segmentar ou Subsegmentar 21
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PNEUMONIA PNEUMOCÓCICA
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PNEUMONIA por Burkholderia cepacia
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GRAVIDADE ? 24
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Algoritmo do Índice de Gravidade da PNEUMONIA - PSI
ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Classe I vs Classes II-IV + de 50 Anos Sim/Não Alt. Estado mental Pulso >125/minuto FR >30 /minuto PA Sistólica < 90mmHg Temperatura < 35ºC ou 40ºC Se qualquer Sim IR para o passo seguinte Se todos Não Considerar Classe de Risco I 1º PASSO 25
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ÍNDICE DE GRAVIDADE DA PNEUMONIA- PSI
Critério Pontuação Masculino Feminino Idade+10 Idade -10 Institucionalizado +10 COMORBILIDADES Neoplas. D.Hepát. I.Card. D. Cerebrovasc. D.Renal +30 +20 Exame Físico Confusão mental Pulso 125/minuto FR>30/minuto PA sistólica < 90mmHg Temperatura < 35ºC ou 40 +15 2º Passo 26
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RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V
Laboratório e Achados Radiológicos pH Arterial Ureia 30 mg/dl Na < 130 mmol/L Glicose 250 mg/dl Hematócrito < 30% PaO2 < 60 mmHg Derrame Pleural +30 +20 +10 Classe II < 70 Classe III 71-90 Classe IV 91-130 Classe V > 130 RISCO DE MORTALIDADE: 3% (CLASSES I-III) ; 8% CLASSE IV 35% CLASSE V
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CURB INDEX-65 Frequência Respiratória 30/ minuto
Pressão Arterial Diastólica 60 mmHg Urémia > 7 mmol/L Confusão Mental/ Desorientação Score: 0 - 4 + 1 da Idade se > 65 anos 0 Mortalidade 1%; 1-2 ou 3 8% 4 ou 5 30% 28
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CRITÉRIOS DE GRAVIDADE DA PAC
MINOR FR ≥ 30 ciclos/ min PaO2/ FiO2 ≤ 250 Infiltrados multilobares Confusão/Desorient. Urémia (ureia ≥ 20 mg/dl) Leucopenia (<4000 cél. /mm3) Trombocitopenia (< ) Hipotermia (< 36ºC) Hipotensão MAJOR Ventilação mecânica Invasiva Choque séptico
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ONDE TRATAR ? 30
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TRATAMENTO NO AMBULATÓRIO
Iniciar antibioticoterpia empírica (oral) Reavaliar clinicamente h Confirmação diagnóstica e boa evolução clínica Tratamento 7-10 dias Repete Radiografia às 4 semanas RADIOGRAFIA TORÁCICA (PA; Perfil) Sem Resposta Derrame pleural INTERNAR 31
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TRATAMENTO EMPÍRICO (IDSA/ATS 2009)
Previamente saudável e sem Factores de Risco para SPDR A - Macrólido (azitromicina; claritromicina) B- Doxiciclina Presença de Comorbilidades ou Risco de SPDR A- Fluorquinolona (moxifloxacina, gemifloxacina,ou levofloxacina –750 mg ) B- -Lactâmico+ Macrólido (amoxicilina 1g 3x/dia ou amoxicilina + ác. Clavulâmico (2g 2x/dia) Alternativas: Ceftriaxone; Cefuroxime (500 mg 2x /dia); Doxiciclina (alternativa ao macrólido) 32
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TRATAMENTO (IDSA/ATS 2009) HOSPITAL
Na Enfermaria Fluorquinolona -Lactâmico + Macrólido -Lactâmico (Cefotaxime,Ceftriaxone e ampicilina, ertapenem Na UCI -Lactâmico- Cefotaxime, Ceftriaxone ou ampicilina- sulbactam) + Fluorquinolona Para Pseudomonas -Lactâmico (antipseud.e anti.pneumoc.- pipercilina/tazobact; cefipime; imipenem; meropenem Ciproxina ou Levofloxacina 750 mg OU -Lactâmico + Aminoglicos.+Azitromicina 33
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-Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona Para Staphyl.aureus MRSA
OU -Lactâmico +Aminoglic.+ Quinolona Para Staphyl.aureus MRSA Associar Vancomicina ou Linezolide 34
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TRATAMENTO Início mais precoce possível- Primeiras 4 horas (SU)
Duração: mínima de 5-7 dias de acordo com a estabilidade clínica Devem estar apiréticos (48-72 h) Pode ser necessário tratamento mais longo se a terapêutica inicial não foi eficaz ou se surgirem complicações extrapulmonares 35
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PREVENÇÃO Vacina Anti-gripal anual
Todos os indiv.com idade > 50 anos Contactos de pessoas de risco Trab. da saúde Vacina Anti- Pneumocócica Indivíduos com idade > 65 anos > Risco de Pneumonia Pneumocócica 36
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PROFILAXIA Cessação Tabágica Cessação Etílica
Tratamento de focos Infecciosos buco-dentários Cinesiterapia Respiratória nos doentes portadores de DPOC 37
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BIBLIOGRAFIA INTERNAL MEDICINE- Harrison
Infectious Diseases Society of America / American Thoracic Society CONSENSUS GUIDELINES on The Management of Community Acquired Pneumonia in Adults –Clinical Infectious Disease ; 44; S27-72 Guideline for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults Update-2009 – Thorax 2009; Vol 64; Sup. III 38
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