ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA

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1 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Paulo Evora Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular Departamento de Cirurgia e Anatomia FMRP-USP

2 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Paulo Evora Divisão de Cirurgia Torácica e Cardiovascular Departamento de Cirurgia e Anatomia FMRP-USP

3 PRINCÍPIOS GERAIS Assegurar as vias aéreas desobstruídas
Assistência Respiratória PRINCÍPIOS GERAIS Assegurar as vias aéreas desobstruídas Eliminar as secreções brônquicas Oxigenar o paciente Ventilar adequadamente os pulmões Fisioterapia respiratória

4 OTIMIZAÇÃO Mistura de gases Umidificação Aquecimento
Assistência Respiratória OTIMIZAÇÃO Mistura de gases Umidificação Aquecimento Respirador adequado

5 MEDIDAS GERAIS Umidificação Hidratação
Assistência Respiratória MEDIDAS GERAIS Umidificação Hidratação Correção dos desequilíbrios ácido-base Prevenção de atelectasia Prevenção de infecções respiratórias

6 PREVENÇÃO DE ATELECTASIAS
Microatelectasias: Mecanismo do suspiro. Atelectasias Umidificação Hidratação Correção dos desequilíbrios ácido-base Prevenção de atelectasia Prevenção de infecções respiratórias

7 Fisioterapia respiratória
Assistência Respiratória REMOÇÃO DE SECREÇÕES Hidratação Umidificação Agentes mucolíticos Broncodilatadores Fisioterapia respiratória

8 FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Assistência Respiratória FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Estímulo da tosse Tapotagem Vibração torácica Mudança de decúbito Drenagem postural Broncoaspiração Exercícios respiratórios

9 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA PRÉ-OPERATÓRIA
Assistência Respiratória ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA PRÉ-OPERATÓRIA Exercícios respiratórios Aerossóis Testes de função respiratória, RX Familiarização do paciente com o tipo de respirador e com o ambiente do CTI Orientação quanto à intubação traqueal e importância da tosse Antibioticoterapia profilática Tratamento dentário

10 ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA
Assistência Respiratória ASSISTÊNCIA VENTILATÓRIA PÓS-OPERATÓRIA PPI PPI + PEEP PEEP espontâneo CPAP IMV IMV + PEEP

11 INDICAÇÕES PARA O USO DE ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA MECÃNICA
Quadro clínico de insuficiência respiratória com PO2 arterial menor do que 55 mmHg

12 PARÂMETROS PARA A REGULAGEM DE UM RESPIRADOR MECÂNICO
Assistência Respiratória PARÂMETROS PARA A REGULAGEM DE UM RESPIRADOR MECÂNICO Fi O2 = 0,4 a 0,6 FR = 9 a 12/min VC = 8 a 10 ml/kg Suspiro = 6 x 3/h Volume do suspiro = 15 a 20 ml/kg I/E = 1/3 a 1/4 PEEP = 5 a 15 cmH2O Pressão insp. máxima = até 30 cmH2O Pressão máxima do suspiro = 60 cmH2O

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14 Ciclados a volume com fluxo contínuo Pneumáticos Eletrônicos
Assistência Respiratória TIPOS DE RESPIRADORES Ciclados a pressão Ciclados a volume Ciclados a tempo Ciclados a volume com fluxo contínuo Pneumáticos Eletrônicos

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17 PEEP CPAP IMV PSP - Positive End Expiratrory Pressure
Assistência Respiratória PEEP CPAP IMV PSP - Positive End Expiratrory Pressure - Continuos Positive Airway Pressure - Intermitent Mandatory Ventilation - Pressure Suport Ventilation

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19 CONTRAINDICAÇÕES DA PEEP
Assistência Respiratória CONTRAINDICAÇÕES DA PEEP Baixo débito cardíaco Enfisema pulmonar Doenças pulmonares restritivas ( Sarcoidose, Histiocitose, etc...) 4. Pneumonia bacteriana difusa pode não responder bem à PEEP 5. Broncoespasmo agudo

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PEEP ESPONTÂNEO

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23 Objetivo Métodos Vantagens CPAP – CONTÍONUOS POSITIVE AIRWAY PRESURE
Assistência Respiratória CPAP – CONTÍONUOS POSITIVE AIRWAY PRESURE Objetivo Métodos Vantagens Manutenção de pressão positiva durante todo o ciclo respiratório Sistema Gregory, Peça T Evitar em alguns casos e restringir o tempo de uso dos respiradores mecânicos. Sua ação anti-atelectásica favorece a manutenção da respiração espontânea Mesmos efeitos, indicações e contraindicações da PEEP, exige a respiração espontânea, são sistemas sem válvulas

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PEÇA T (CPAP)

25 SISTEMA GREGORY (CPAP)
Assistência Respiratória SISTEMA GREGORY (CPAP)

26 PEEP/CPAP - COMPLICAÇÕES
Assistência Respiratória PEEP/CPAP - COMPLICAÇÕES Diminuição do débito cardíaco por diminuição do retorno venoso Barotrauma Diminuição da diurese por aumento da libertação de HAD e diminuição do DC

27 Objetivo Métodos Vantagens Assistência Respiratória
IMV – VENTILAÇÃO MANDATÓRIA INTERMITENTE Objetivo Métodos Vantagens Permite a respiração espontânea nos intervalos das insuflações pulmonares geradas por um respirador mecânico Válvulas e circuitos específicos com fluxo contínuo Menor repercussão hemodinâmica da assistência respiratória, melhor homeostasia do CO2; manutenção da musculatura torácica sempre solicitada, “desmame” progressivo, redução da possibilidade de barotrauma

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IMV - COMPLICAÇÕES Aumento transitório das pressões intratorácicos quando o paciente expira contra a pressão do respirador Reinalação por inserção de vávulas unidirecionais erradas no circuito Piora dos gases sanguíneos por deterioração repentina da ventilação espontânea.

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32 COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Complicações atribuídas à intubação e á extubação Complicações associadas com os tubos de traqueostomia e intubação orotraqueal Complicações atribuídas ao manejo do ventilador Complicações clínicas

33 COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A. Devido ao equipamento:
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL A. Devido ao equipamento: Acotevalamento do tubo ou sua conexão Obstrução da luz do tubo por secreções ou corpo estranho Laceração da laringe ou traquéia pelo guia Destruição do revestimento ciliar pela pressão do balonete Irritação por substâncias químicas utilizadas para esterilização dos tubos

34 COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO MANEJO DO RESPIRADOR
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DEVIDAS AO MANEJO DO RESPIRADOR Falha da máquina Falha dos alarmes Alarme inadvertidamente desligado Nebulização ou umidificação inadequadas IMV IMV + PEEP

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36 COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL 1. TRAUMA Dente, lábios, gengivas, laringe, epiglote e traquéia, distensão dos músculos laríngeos, subluxação da mandíbula e sangramento nasal 2. ALTERAÇÕES REFLEXAS Arritmias cardíacas, reflexos vaso-vagais, apnéia, laringoespamo, tosse 3. POSIÇÃO Intubação seletiva, obstrução pelo bisel contra a parede traqueal, balonete entre as cordas vocais

37 COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DA INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL CORPO ESTRANHO Entre as cordas vocais (edema e eritema), necrose da parede traqueal por pressão do tubo OUTRAS Laringite com rouquidão, traquélite, edema de laringe, infecções devidas a tubos contaminados, úlceras de laringe, granulomas

38 COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES CLÍNICAS DA VENTILAÇÃO MECÂNICA Hipo ou hiperventilação inadvertidas Displasia broncopulmonar em neonatos Hipotensão arterial por diminuição do DC Insuficiência vascular periférica em pacientes com aterosclerose por diminuição do DC Retenção de água por aumento da liberação de HAD Distensão gástrica maçiça Atelectasia e pneumonia Barotrauma Toxicidade do oxígênio

39 COMPLICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA
Assistência Respiratória COMPLICAÇÕES DA OXIGENIOTERAPIA Hipoventilação Atelectasia Fibroplasia Toxicidade do oxigênio

40 TOXICIDADE DO OXIGÊNIO
Assistência Respiratória TOXICIDADE DO OXIGÊNIO BRÔNQUIOS Degeneração, necrose, regeneração atípica e metaplasia do epitélio 2. PAREDE ALVEOLAR Progressiva vacuolozação dos macrófagos com perda da capacidade pulmonar de inativar bactérias CÉLULAS ALVEOLARES Tipos I e II – diminuição do surfactante pulmonar, edema, hemorragia, formação de membrana hialina e atelectasias alveolares, fibrose

41 BAROTRAUMA Enfisema Pneumomediastino Enfisema subcutâneo
Assistência Respiratória BAROTRAUMA Enfisema Pneumomediastino Enfisema subcutâneo Pneumoperitônio

42 PRESSÃO POSITIVA DISTENSÃO RECRUTAMENTO Assistência Respiratória
 VOL/P  VD/V1  D.C. SHUNT  VAZAMENTO DE AR  VOL/P  VD/V1 D.C.    SHUNT VAZAMENTO DE AR 

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47 Pode ser avaliada pelos seguintes parâmetros
Assistência Respiratória VENTILAÇÃO Pode ser avaliada pelos seguintes parâmetros Volume minuto respiratório – medido com auxílio de um ventilômetro Volume corrente (Vc) ou volume tidal (Vt) – é obtido dividindo-se o volume minuto pela freqüência respiratória Pico de pressão – é a pressão (cm/H2O) da máxima insuflação pulmonar. É lida no parâmetro do respira

48 Pressão parcial do CO2 arterial (PaCO2)
Assistência Respiratória Pressão parcial do CO2 arterial (PaCO2) Os gases arteriais são os parâmetros mais relevantes e entre estes o mais importante a ser avaliado é o CO2, que por ser extremamente difusível é o que apresenta variações mais significantes. A PaCO2 mantida entre 30 e 40 mmHg significa que o paciente está bem ventilado. Veja quadro abaixo Ventilação alveolar PCO2 < mmHg Ventilação alveolar aceitável PCO2 = 30 – 45 mmHg Hipoventilação alveolar PCO2 > 46 mmHg

49 PARÂMETROS MAIS USADOS EM ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIA
OXIGENAÇÃO A pressão parcial (PaO2) e a saturação de O2 do sangue arterial são importantes parâmetros da oxigenação, porém, os índices mais sensíveis da eficiência de trocas ao nível dos pulmões são: a diferença alvéolo-arterial de oxigênio D(A-a)O2 e o “shunt” artério-venoso (Qs/Qt).

50 PAO2 – pressão barométrica – (47mmHg + PaCO2), onde
Assistência Respiratória D (A-a)O2 = PAO – PaO2 PAO2 – pressão barométrica – (47mmHg + PaCO2), onde PAO2 – pressão alveolar de oxigênio PAO2 – pressão arterial de oxigênio 47 mmHg – pressão parcial de vapor d’água Pressão barométrica – 715 mmHg (em Ribeirão Preto)

51 A shunt Qs/Qt (direIta – esquerda) pode ser calculada pela equação
Assistência Respiratória A shunt Qs/Qt (direIta – esquerda) pode ser calculada pela equação QS QT (PAO2 – PaO2) x 0,003 4,5 = (PA2 – PaO2) x 0,003 =

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