Liga acadêmica de clinica médica Bernardo Hime Rafael Sene

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1 Liga acadêmica de clinica médica Bernardo Hime Rafael Sene
Diabetes Mellitus e American Diabetis Association: Executive Summary 2014 Liga acadêmica de clinica médica Bernardo Hime Rafael Sene

2 Definição Diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia, resultado de defeitos na secreção de insulina, ação da insulina ou ambos.

3 Epidemiologia Mundialmente, o diabetes mellitus afeta mais de 194 milhões de pessoas. Nos EUA, aproximadamente 21 milhões de pessoas são acometidas pela doença e cerca de 41 milhões apresentam pré-diabetes (90 a 95% tipo 2)

4 Classificação Tipo 1: primariamente provocado pela destruição autoimune das céls β pancreáticas, com deficiência absoluta de insulina, corresponde por 5 a 10% de todos os casos de diabetes Tipo 2: caracterizado pela resistência insulínica e pela deficiência relativa de insulina. Outros tipos específicos: deficiências genéticas de células β; defeitos genéticos na ação da insulina; doenças do pâncreas exócrino (trauma, infecção, ...), induzido por drogas ou substância quimica, Diabetes mellitus gestacional (a partir da 20ª semana, influência do Hormônio lactogênio placentário Os metabólitos de ácido graxo livre intracelular parecem promover a resistência à insulina por meio de mecanismos complexos que envolvem a fosforilação em serina (e não da tirosina) das moléculas sinalizadora de insulina

5 Manifestações clinicas
Tipo 1: surge de maneira abrupta em crianças ou adultos jovens com poliúria, polidipsia, polifagia, perda de peso, desnutrição (fase assintomática pré clinica), pode apresentar-se com cetoacidose Tipo 2: maioria dos diagnósticos com mais de 45 anos, mas está aumentando a frequência em crianças, adolescentes e adultos jovens, as manifestações podem ser polidipsia, poliúria, polifagia, acantose, complicações como moniliase oral ou genital, sintomas de doença coronariana, de acidentes vasculares cerebrais, de oclusão de vasos dos membros inferiores e de doença renal crônica

6 Diagnóstico São usados 3 critérios 1 – Glicemia em Jejum 2 - Glicose Plasmática de 2 horas após o Teste Oral de Tolerância a Glicose 75g 3 – Hemoglobina Glicada(A1C)

7 Hemoglobina Glicada (A1C)
Relacionado com Retinopatia Sofre pouca influencia do dia-a-dia Mais estáveis Não necessita de preparação do exame Fator negativo: - Custo - Correlação com diferentes grupos - Influenciado por algumas doenças Esse exame deve estar acima de 6,5%, está relacionado com a o aparecimento de retinopatias. Sofre Poucas flutuações do dia-a-dia, mais estável e não necessita de Jejum Fator negativo – Preço para países em desenvolvimento é maior do que os outros exames. Possuem correlações errôneas com alguns grupos de pacientes (raças e faixa etária) - Em negros a HBa1c tende a ser maiores que em indivíduos brancos - Crianças e adolescentes usam parâmetros de adultos pela falta de pesquisas nessa faixa etária Anemias e hemoglobinopatias - quando o paciente está com Hb anormal e eritrócitos totais normal = sikle cell trait - Se eritrócitos anormais: Pode ser por gravidez, perda recente de sangue, transfusão, anemias  outros critérios devem ser usados Relação Hb Glicada Vs Outros (TOTG 2h e GJ) - Hb Glicada – consegue diagnosticas ¼ dos americanos sem diagnostico de DM - Outros – Mais rápido e pratico para fazer triagem de DM

8 - Após fazer os testes deve repeti-los se não houver um diagnostico clinicamente evidente ou crise hiperglicêmica ou sintomas de hiperglicemia (DEXTRO aleatório >_ 200mg/dl) - Diagnostico pode ser feito com 1 ou 2 exames: “um passo” fazer o exame e depois repeti-lo para confirmar se possui DM “dois passos” fazer 2 exames diferentes ao mesmo tempo e ambos com limites superiores, o paciente possui a diagnostico de DM - Se os resultados entre os 2 testes descordarem, refazer o que está com limite inferior, e se continuar discordando deve-se considerar que o paciente possa ter DM e acompanhar

9 Pré-Diabético Quando a glicose não abrange o critério de diagnóstico de DM, mas os níveis estão altos para serem considerados normais Risco de desenvolver DM e DCV Obesidade Dislipidemia com hipertrigliceridemia e/ou baixa de HDL e HAS * Para WHO: limite de GJ = 110mg/dl Para HBa1c: 5,5 a 6%: aumento de 9 a 25% as chances de desenvolver DM 6 a 6,5%: aumento de 25 a 50% as chances de desenvolver DM * O risco relativo de 20 vezes mais de desenvolver DM comparado com alguém com HB Glicada de 5%

10 Teste em para DM em pacientes assintomáticos Recomendações:
qualquer paciente sobrepeso (IMC>25) ou que tenham um ou mais fatores de risco para DM Em pacientes que não possuem fatores de risco devem começar a triagem a partir dos 45 anos Se teste derem negativos, repetir depois de 3 anos São feitos os mesmo 3 testes padrão Naqueles diagnósticos com prediabetes, identificar também riscos de DCV e tratar se apropriado - um quarto da população do USA não possuem o diagnostico de DM - Triagem de comunidade não trouxeram muito benefícios, podem não atingir os alvos de alto risco ou atingem grupos de baixo ou que já possuem o diagnóstico de DM - Controle dos fatores de risco como tratamento adjacente diminuíram os eventos cardiovasculares - Triagem dos fatores de risco são financeiramente benéficos (<11 mil dólares por ano)

11 Triagem em crianças com DM tipo 2 Recomendação:
- Deve ser feito em crianças com sobrepeso e que tiver dois ou mais fatores de risco - hemoglobina glicada – é um teste que possui controvérsias na pediatria pois os parâmetros usado são para a população adulta. A ADA reconhece a falta de estudos sobre a HBglic, contudo, a par de doenças raras como fibrose cística e hemoglobinopatias, a ADA continua recomendando a HB glicada como fator de diagnostico na pediatria

12 Triagem para DM tipo 1 Recomendações
Informar os DM tipo 1 para indicar seus parentes para fazer triagem de risco de DM tipo 1

13 Dosagem sérica de anticorpo de ilhotas pancreáticas
Pacientes DM tipo 1 normalmente possuem um sintomas agudos marcados por uma elevação na glicemia e algumas vezes são diagnosticados com risco de vida por cetoacidose Dosagem sérica de anticorpo de ilhotas pancreáticas Educação para com os sintomas Diagnóstico precoce diminui comorbidades - Dosagem sérica de anticorpo de ilhotas pancreáticas em parentes de indivíduos com DM tipo 1 podem identificar pessoas com risco de desenvolver DM tipo 1 - Esse teste aliado a educação quanto aos sintomas da diabete e um acompanhamento freqüente possibilita a identificação precoce de DM tipo 1 - Estudo alemão – 585 crianças desenvolveram mais de dois desses anticorpos – 70% desenvolveram DM tipo 1 em 10 anos e 84% em 15 anos - Diagnóstico precoce diminui as complicações agudas e extende a produção endógena de insula de longo prazo - Existe uma falta de programas de triagem para DM tipo 1

14 Detecção e diagnostico de DM gestacional Recomendação
Triagem na primeira consulta pré-natal de gestantes sem diagnósticos de DM tipo 2, naquelas com fatores de risco, usando os critérios diagnósticos padrões Triagem DMG em 24 a 28 semanas de gestação em mulheres que não possuem diagnostico de DM Triagem DMG para diabetes persistente após 6 a 12 semanas pós parto, usando TOTG e critérios diagnósticos não gestacionais Mulheres com histórico de DMG devem ser acompanhadas durante toda a vida para o desenvolvimente de DM a cada 3 anos Mulheres com histórico de DMG e estão em estado prediabéticas devem sofrer intervenções na qualidade de vida ou uso de metformina para previnir a diabetes Necessidade de mais estudos sobre DMG

15 DMG – era definido como qualquer grau de intolerância a glicose com inicio ou primeiro reconhecimento durante a gravidez, mesmo se a condição persistir após a gravidez. Sem excluir a possibilidade não ter reconhecido esse condição antes da gravidez ou ter começado concomitantemente com a gestação Epidemia de obesidade aumentou a incidência de DM tipo 2 em mulher em idade fértil é razoável fazer a triagem de fatores de Risco na primeira consulta pré natal Mulheres com diabetes no primeiro trimestre deve receber o diagnostico de diabetes ostensiva e não gestacional Diagnostico pode ser abordado em duas estratégias: primeira – Um passo: TOTG 75g 2h Segunda – Dois passos: acompanhamento em uma hora de 50g (sem jejum) – se positivo, fazer o TOTG 100g 3h

16 Prevenção/Atraso do DM tipo 2 Recomendações
Pacientes com TOTG, GJ prejudicados e HBglic, 5,7 a 6,4% devem ser direcionado a um programa de perda de 7% de peso corporal e aumento da atividade física por pelo menos 150min/semana (20min/dia) de atividade moderada (caminhar) Aconselhamentos mostraram ser efetivos Baseado no custo beneficio da prevenção da DM, esse programa deve ser financiado pelo terceiro setor Prevenção com metformina deve ser considerado naqueles pacientes de TOTG, GJ, alterado e HBglic com 5,7 a 6,4%, especialmente aqueles com IMC>35 kg/m2, idade menor que 60 anos e mulheres com histórico de DMG Pelo menos anualmente ocorrer o monitoramento de pacientes prediabeticos Triagem e tratamento dos fatores de risco modificáveis para DCV Redução da taxa de aparecimento de DM foi dimimuida em 58% em intervenções intensivas no estilo de vida dos pacientes aliado a agentes farmacológicos como metformina, inibiores alfa-glicosideos, orlistat, thiazolidinediones. A metformina foi menos efetivo que as mudanças no estilo de vida do paciente. Porém teve o mesmo rendimento como as mudanças no estilo de vida em pacientes com IMC>35 e com idade menor que 60 anos - Associação de metformina com as alteração no estilo de vida reduziram o risco em 50% de desenvolver DM - Normalmente pacientes prediabeticos possuem fatores de risco para eventos DCV. Como o tratamento continua sendo o mesmo para paciente sem diabetes, o aumento da vigilância sobre o paciente garante uma identificação e tratamento para outros fatores de risco.

17 Tratamento do Diabético
A) Avaliação inicial

18 Tratamento do Diabético
B) Conduta - Envolver equipe multidiciplinar experientes em DM - Envolver a família - providenciar educação adequada ao paciente que deve reconhecer o auto controle da diabetes - tratamento deve ser individualizado e leva em consideração as preferências do paciente - Considerar as condições socioambientais do paciente (horários, situação econômica, padrão de alimentação, presença de complicações da diabetes)

19 Tratamento do Diabético
Acesso ao controle glicêmico, 2 tipos: Glicose intersticial (glicosímeros - DEXTRO) ou hemoglobina glicada Monitorização da glicose Recomendações Pacientes tomando insulina em múltiplas doses ou liberação automática de insulina devem realizar o controle glicêmico pré prandial, pos-prandial, ao deitar, antes de exercitar-se, quando suspeita de hipoglicemia, após tratar baixa na glicose até se tornar normoglicêmico e antes de atividades criticas (como dirigir) os resultados do glicosímeros ajudam a direcionar o tratamento e o auto-monitoramento do paciente usando menos injeções de insulina Certificar que o assim que for iniciado o tratamento com a auto monitorização o paciente está ciente de como funciona o dispositivo, a técnica e a habilidade de ajustar a terapia usado adequadamente, a monitorização continua de glicose é uma ferramenta útil para diminuir o níveis de hemoglobina glicada em adultos com mais de 25 anos com DM tipo 1 Apesar de não ter resultados tão exacerbantes em crianças, adolescentes e adultos jovens, a monitorização continua de glicose continua sendo benéfica nesse grupo A monitorização continua de glicose pode ser uma ferremente complementar a automonitoramento da glicose (glicosímeros) naqueles que não estão cientes de suas hipoglicemias e/ou episodeos freqüentes de hipoglicemia

20 Tratamento do Diabético
A1C (hemoglobina Glicada) Recomendações: - Fazer o teste em pacientes que estão com metas de tratamento (e que possuem níveis glicêmicos estáveis) - Teste trimestral para quem mudou o tratamento ou não possuem níveis estáveis de glicemia - Testes súbitos ou a beira do leito para hemoblobina glicada dá a oportunidade de mudanças no tratamento

21 Metas glicêmicas em adultos Recomendações:
Diminuição da HG para 7% mostrou reduzir as complicações microvasculares e se for empregado no inicio do diagnostico de diabetes está associado com a redução de complicações macrovasculares. Contudo um valor razoável para adultos não grávidos é abaixo de 7% Pode se exigir um valor mais radical a determinados pacientes para abaixo de 6,5%, para indivíduos que possam atingir sem ter complicações hipoglicemicas. Deve-se pensar para isso, pacientes que possuam uma expectativa de vida longa (como pessoas jovens), curto tempo de duração de diabetes e sem presença de fatores de risco para DCV Menos exigências pode ser ter com pacientes com menor expectativa de vida, histórico de episódios severos de hipoglicemia, lesões avançadas micro e macrovasculares e com comorbidades extensas e com diabetes a longo prazo podem manter a HG abaixo de 8%

22 Metas glicêmicas em Mulheres Gestantes
De acordo com 5th International Workshop- Conference on Gestational Diabetes Mellitus, a glicemia capilar deve ter por metas: Pré prandial <95mg/dl posprandial <140mg/dl 2h posprandial <120mg/dl Para mulheres que já tinham DM e ficaram grávidas: pré-prandial, ao deitar e dormindo 60 a 99mg/dl pós-prandial 100 a 129mg/dl HG<6%

23 Abordagens Farmacológicas e Gerais do tratamento: DM tipo 1 – Insulinoterapia
Injeções intramusculares: 3 a 4/dia de insulina basal e prandial ou Infusão continua de insulina no tecido subcutâneo educar quanto como se faz a combinação entre a dose de insulina prandial e o consumo de carboidratos, glicose sanguinea antes de refeições e antes de atividade Pacientes devem ter análogos de insulina para reduzir o risco de hipoglicemia

24 Terapia farmacológica para pacientes com DM tipo 2 Recomendações:
Metformina, se não contra indicada e se tolerada será a droga de primeira escolha Em recém diagnoticados com DM 2 sintomaticos ou níveis glicêmicos altos considerar insulinoterapia Se a monoterapia não-insulinica na dose máxima tolerada não alcança ou mantém um nível de HG no passar de 3 meses, adicione um segundo agente oral, agonista de receptor de peptídeo 1 glucagon-like (GLP-1) ou insulina Abordagem centrada no paciente deve guiar a escolha de tratamento farmacológico. (Considerar custo, eficácia, efeitos colaterais, efeitos sobre o peso, comorbidades, risco de hipoglicemia, preferências do paciente. devido ao progresso natural do tipo 2, insulinoterapia é comumente indicado ao paciente

25 Hipoglicemiantes Orais
Agonista de GLP-1 Inibidores de DDP-4 Incretinas são substancias produzidas no intestino e pancreas que atuam no metabolismo da glicose (insulina, glucagon, GLP-1, GIP) Peptídeo Semelhante ao Glucagon-1(GLP-1) Produzidas pelas células L intestinais Atua na glicose Pós prandial Glu VO estimula a insulina 60 vezes mais que a EV Ação de 2 a 4 minutos - Inibidas pela enzima DPP-4 Derivados das Biguanidas (Metformina) Resistência da Insulina GLP-1 no plasma Produção de Glicose Hepática Ativação da AMPK no Hepatócito Gliconeogenese Glicogenólise Glicogenese Sulfoniluréia (Tolbutamina, Glibenclamida, Clorpropamida) Atua sobre as células Beta Pancreáticas, induzindo a produção de insulina endógena Potentes Hipoglicemiante (CI idosos e renais crônicos) Estimula o apetite CI grávidas

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27 Tratamento dos fatores de Risco

28 Idosos Recomendações:
Se o idoso estiver com um estado cognitivo bom adotar os parametros de um adulto para tratar a DM Os parâmetros podem ser mais flexíveis a alguns idosos utilizando um critério individualizado. Contudo deve-se evitar sintomas agudos de hiperglicemia Tratar fatores de risco DCV Triagem de DM deve ser individualizado, porem tomando a devida atenção para as complicações não tornarem prejuízos funcionais

29 Resumo PRÉ DIABÉTICO DIABÉTICO Hb Glicada (A1C) 5,7% a 6,4% ≥ 6,5%
Glicose de Jejum 100 mg/dL a 125 mg/dL ≥ 126 mg/dL Glicose Pós prandial 2H 140 mg/dl a 199 mg/dL ≥ 200 mg/dL Em crise hiperglicemica, glicose aleatória - Prevenção Em pré diabéticos – perda de 7% do peso + ativ Física Aconselhamentos Metformina (prevent) - IMC≥35 e idade menor 60 anos Em Pré diabéticos – monitoramento anual Triagem e tratamento de fatores de Risco Triagem IMC≥25 ou fatores de risco Começar aos 45 anos Se negativos, refazer depois de 3 anos

30 Obrigado Entre no site da liga de clinica médica para obter os consensos atualizados