CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA CNAP - SP- 2013 Luiz Fernando F. Pereira Coordenador dos Ambulatórios de Asma.

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1 CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA CNAP - SP Luiz Fernando F. Pereira Coordenador dos Ambulatórios de Asma de Difícil Controle e Cessação do Tabagismo do HC- UFMG Chefe dos Serviços de Pneumologia: H. Biocor e H. Lifecenter Coordenador da Comissão de Tabagismo da SMPCT

2 DOENÇA PULMONAR AVANÇADA
Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013. Doenças respiratórias não neoplásicas. Incapacitantes, necessidade de cuidados permanentes, tratamento paliativo, conforto para pacientes e familiares e preparo para fim da vida. Três grandes grupos: DPOC, neuromusculares, fibrosantes Doença de base Dispnéia, tosse .. Complicações Comorbidades Cardiovasculares, osteoporose... Descondicionamento Desnutrição/fraqueza muscular Ef. adversos medicamentos Psicossocial Invalidez/Dependência O2, TQT, VNI, cuidador Ansiedade/depressão Relação familiar Despreparo para a morte Equipe Multidisciplinar Capacitada e motivada

3 Avaliados 214 pacientes – 13 a 68 anos
DOENÇA PULMONAR AVANÇADA. HC/UFMG Augusto V e Horta B. DPA encaminhados para transplante Avaliados 214 pacientes – 13 a 68 anos 26,2% 22,4% 6,1% 10,3% 2,8% 7,0% 8,4% 2,3% 14,5% DPOC FPI 48,6% 15 transplantados 11 lista de transplante 63 acompanhamento

4 DOR EM PACIENTE COM DPA O que valorizar na história clínica
Impacto: social, humor, relacionamentos, sono, atividades diárias e físicas Tipo: nociceptiva (musculoesquelética, inflamatória, mecânica/compressiva) e neuropática Características: qualidade, local, irradiação, horário, intensidade (EVA: 0 a 10, escala c/figuras, questionários), Fatores piora/melhora e sintomas associados Resposta aos tratamentos Exame físico e propedêutica individualizada Outros fatores ligados a DPA Causa da DPA e proximidade com final da vida Angústia, medo, dispnéia, ansiedade/depressão Abandono/isolamento e comorbidades 1. SIGN. NHS NHS. Best Practice Statement Smith H. Uptodate 2013.

5 DOR NA DPA – MAGNITUDE DO PROBLEMA Sell LC. Manual DPA. SBPT 2013
Faltam estudos específicos com boa casuística Dor: POP geral 34%, DPOC 45%, DPOC/DPA 72% 68% DPOC relata dor e em 25% esta é acentuada Dor na DPOC é devido a múltiplas causas DPOC/F. cística – osteroporose/fratura vértebras fraturas vértebrais são subdiagnosticadas Dor limita atividades, pode causar depressão e ansiedade e piora a qualidade vida

6 Analgésicos não opióides e AINH
MANEJO DA DOR NA DPA 1.SIGN. NHS NHS. Best Practice Statement Bajwa Z. Uptodate 2013 Avaliação da dor.Visão holística (eq. multidisciplinar) Educação sobre a dor e seu manejo Analgésicos não opióides e AINH Tricíclicos e anticonvulsivantes (dor neuropática) Opióides (iniciar c/curta ação, dose crescente) 1o - Codeina, Tramadol e 2o - Fentanil, Morfina, Oxicodona ... … Atenção ef. adversos (DPA, idosos, f. renal/hepática) constipação, vômitos, sedação/agitação/alucinações, boca seca, depressão respiratória, mioclonias, convulsões, dependência Avaliar a melhor via de administração Radioterapia, bifosfonatos, cirurgias, outras terapias Reavaliação e mudança de estratégia/dose

7 TOSSE Um sintoma de que algo não vai bem!
Uma das maiores causas de consulta médica Alto custo pessoal, familiar e socioeconômico Mecanismo de defesa Mecanismo de disseminação de doenças

8 Irwin RS et al. Arch Inter Med 1977 e Am J Med 2000
REFLEXO DA TOSSE RECEPTORES nariz s. paranasais faringe laringe traquéia brônquios pleuras diafragma c. auditivos pericárdio estômago NERVOS AFERENTES trigêmio glossofaríngeo frênico vago CENTRO DA TOSSE? central difuso na medula NERVOS EFERENTES frênico motores m. respiratórios vago contração músculos toraco-abdominais compressão dinâmica das vias aéreas saída explosiva de alto fluxo de ar 300 mmHg, 800 km/h, 1 a 25 j Estímulos Químicos: sensíveis ao frio, ácido, calor, capsaicina, mediadores inflamatórios e irritantes Mecânicos: sensíveis ao toque e deslocamentos Irwin RS et al. Arch Inter Med 1977 e Am J Med 2000

9 Morbidade da tosse crônica
E. prospectivo, randomizado, dados n/publicados N = 96 adultos, fem 73, tosse por 3 s a 25 anos N % Incomoda amigos, colegas de trabalho ou familiares 86 89% Nervosismo e ansiedade 78 81% Prejudica o sono 64 67% Prejudica trabalho, escola ou lazer 60 62% Fraqueza geral e cansaço físico 54 56% Falta de ar durante crises 50 52% Dores musculares 49 51% Perda involuntária de urina* 44 46% M0/F60 Nauseas/vômitos 38%, cefaleia 32%, palpitações 22%, tontura 19%, perda trabalho/escola 19%, hemorragias 4%, aumento da PA 2%, outros 9% Duas hérnias e uma fratura de costela

10 Aspectos fundamentais Avaliação intensidade resposta intervenções
TOSSE História clínica Comorbidades, medicamentos, exposições Exame físico Atenção especial: vias aéreas superiores e ausculta pulmonar Aspectos fundamentais Sem ou com expectoração: (aspecto, volume, odor) Horário preferencial Sinais e sintomas concomitantes Fatores de desencadeantes ou de piora (ocupacionais) Fatores de melhora Avaliação intensidade resposta intervenções T. sensibilidade, escores, monitores, EVA (0-100), QQV

11 CLASSIFICAÇÃO DA TOSSE BTS, ACCP e SBPT 2006
Etiologia, Anatomia, Fisiologia, Aspecto da expectoração Classificação segundo a duração da tosse: 1 2 3 4 5 6 7 8 > 8 AGUDA SUBAGUDA CRÔNICA

12 CAUSAS DE TOSSE AGUDA E SUBAGUDA ACCP, BTS, SBPT 2006
Baixo risco Resfriado, gripe, rinite, sinusite Faringite, laringite, traqueobronquite Exacerbação asma, dpoc, rinossinusite, bronquiectasias Exposição alérgenos e irritantes Medicamentos: inibidor eca, β-bloqueador Síndrome aspirativas Pós-infecciosa Alto risco Crise grave de asma ou DPOC Pneumonia Embolia pulmonar ICC Síndromes aspirativas Demais causas de tosse crônica

13 CAUSAS DE TOSSE CRÔNICA ACCP, BTS, SBPT 2006
Quadro clínico e/ou radiológico sugestivo Quadro clínico e/ou radiologia não sugestivo (n/fumante e s/uso IECA) Mais comuns Infecções traqueobroncopulmonares SVAS, DRGE Doenças broncopulmonares (DPOC, asma, bronquite ….) 90% SVAS Variante asma DRGE (DPOC, FPI E F. CISTICA) Menos comuns Uso de IECA Síndromes aspirativas Doenças difusas do parênquima pulmonar Neoplasias vias aéreas/pulmões Pleuropericardites, ICC Afecções do conduto auditivo Psicogênica < 10% Bronquite eosinofílica Colapso da traquéia Bronquiectasias leves

14 TOSSE CRÔNICA – ETIOLOGIA (CHINA) Lai K et al. Chest 2013
Estudos prévios casuística < 100: SVAS 41%, ASMA 31% e DRGE 17% 49,8% - TVA + BEOS TVA + BEOS = 50% 704 adultos (Fem 55,3%). Etiologia definida 90,9%

15 Tosse nas síndromes aspirativas Santiago S
Tosse nas síndromes aspirativas Santiago S. Semin Respir Crit Care Med 1995 Manifestações/Apresentações Silenciosa a insuficiência respiratória grave P. química, pneumonia , obstrução vias aéreas, SARA Tosse crônica isolada Aspiração de corpo estranho Distúrbios da deglutição (aspiração faríngea) Contração simultânea/sequencial (30 pares músculos) Coordenação respiração/deglutição (maior na laringe) Pistas: idosos, seq. neurológicas, engasgos liquidos Diagnóstico Em geral clínico (fonoaudiologia) e s/n deglutograma

16 PROPEDÊUTICA DA TOSSE Muitas vezes desnecessária
PROPEDÊUTICA DA TOSSE Muitas vezes desnecessária! Usual: radiografia, função pulmonar e nasofibroscopia Outros: testes alérgicos, escarro (baar, eosinófilos), TC, EDA, pHmetria/impedânciometria, deglutograma, broncoscopia TRATAMENTO ESPECÍFICO BTS, ACCP e SBPT ERS Sucesso acima de 90% Médico experiente – maior sucesso e menor custo Teste terapêutico Dificuldades propedêuticas – valor preditivo, custos Casos difíceis ou sem resposta a etiologia provável

17 TOSSE NA DOENÇA PULMONAR AVANÇADA
Wee B et al. Palliat Med Tosse limita e angustia acentuadamente a vida de 22 a 26% dos pacientes no último ano de vida. A tosse pode piorar a qualidade de vida, dor, humor, dispneia e o sono dos pacientes. Estes problemas se acetuam nos pacientes caquéticos, deprimidos ou muito debilitados. As diretrizes (ACCP, ERS, SBPT, BTS, CICADA) não abordaram a tosse “intratável” da DPA.

18 Cough chronic: title - 607, title+clinical trial - 216
PUBMED – MARÇO 2003 A MARÇO Acesso 15 de março 2013 Cough: Cough+chronic: 3238. Cough chronic: title - 607, title+clinical trial - 216 Fibrosis 26 Cancer 19 COPD 14 Codeine 11 Gabapentin 09 Thalidomide 03 Palliative 02 Advanced Morphine 00 Title Cough and:

19 IMPORTÂNCIA DA TOSSE NA DPOC
Smith J. Intern J COPD Revisão não sistemática Mecanismos e comorbidades Inflamação, aumento reflexo, piora depuração mucociliar DRGE, bronquiectasias, rinossinusite Importância Tão frequente quanto a dispnéia (70% X 67%) Piora nas exacerbações Prediz exacerbacão e obstrução fl. aéreo (OR 3,3 e 4,7) Tratamento Parar de fumar Usual da DPOC Antitussígenos - pouco estudos c/pequena casuística

20 Tosse crônica na doença intersticial Madison JM, Irwin RS
Tosse crônica na doença intersticial Madison JM, Irwin RS. Curr Opin Pulm Med 2005 Poucos estudos específicos Geralmente a tosse é atribuida à d. intersticial Entretanto, em 21 pacientes com DI: > 50% tosse por outros motivos (1o SVAS, 2o DRGE) Tratamento doença de base pode melhorar a tosse Poucos estudos, com baixa casuística, sobre o papel dos antitussígenos nas d. intersticiais

21 Tosse - Fibrose pulmonar idiopática
Hope-Gill. AJRCCM 2003 FPI Controles p Capsaicina 100% (< concentração) 100% s Bradicinina 2/10 ns Susb. P (lesão epitélio) 7/10 Após 40 mg prednisona 4s Redução tosse p/capsaicina e SP - EVA Jones RM et al. Cough 2011. Percussão mecânica (ap. fisioterapia) do tórax induziu tosse: 85% FPI X 17% controles - p 0,001 Fr. 20 Hz: posterior basal > anterior > manubrio. Teste reprodutível. Boa correlação: VAS, escore tosse e QV (Leicester) Ryerson CJ. Respirology 2011. N = % com tosse. Mais acentuada em mais graves. Tosse preditor (independente) de progressão.

22 Frequência da tosse na fibrose idiopática Key AL et al. Cough 2010
19 FPI, 71 ± 9 A, CPT 68%, DLCO 43%, EM USO DE CTS 68% 10 tosses/h

23 Frequência da tosse na fibrose idiopática Key AL et al. Cough 2010
19 FPI, 71 ± 9 a, CPT 68%, 68% usando ct EVA: mm. Leicester cough questionnaire: 3-21 Correlação medida objetiva 24 h: VAS dia (r 0,80), LCQ (- 0,77) Sem correlação com funcão pulmonar

24 Efeitos adversos: 77% TAL x 22% PLA
PAPEL DA TALIDOMIDA NA TOSSE DEVIDO FPI Horton M. Annals Inter Med 2012 DC. N % DRGE/32% RS. DLCO 57% 12 TAL x 12 PLA por 12 s. Washout 2 s: mais 12 s cruzado. TAL: mg CQLQ: - 11,4 EVA: - 31,2 mm SGRQ: - 11,7 Talidomida: imunomodulador, antiinflamatório, antiangiogênico Ef. sobre nervos periféricos – antitussígeno? Efeitos adversos: 77% TAL x 22% PLA Constipação 36%, tontura 27%,fraqueza 14%. Neuropatia = 0 Necessitou reduzir ou suspender em 4

25 TOSSE REFRATÁRIA/IDIOPÁTICA Papel da gabapentina
Van de Kerhove C et al. Cough 2012. N = 43 tosse s/resposta tratamento, 47 ± 14 a, 87% feminino. Gababentina 4 sem, 600 mg bid. Suspensa em 8 devido tontura/fadiga Redução da tosse: - 28 mm na VAS (Escala: 0 a 100 mm) – p < 0,0001 Ryan NM et al. Lancet 2012. R, DC, 32 gabapentina até 1800 mg x 30 placebo Melhorou a LCQ: 1,8 (p=0,004). NNT 3,6 Ef. adversos: 32% GAB X 10% PLA. Náuseas/fadiga Mecanismo redução sensibilização de reflexo central? Neurotin 300 e 400 mg

26 MANEJO TOSSE NA FIBROSE CÍSTICA Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013
Grande volume de secreção , viscosa, difícil eliminação FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Acapella/Flutter, salina hipertônica N-ACETILCISTEINA,MACROLÍDEOS, CTS+BALA Avaliar individualmente ANTBIÓTICOS BASEADOS EM CULTURAS Sistêmicos ou inalatórios (inaladores especiais) ALFA-DORNASE NUTRIÇÃO, ENZIMAS, REABILITAÇÃO

27 Parâmetros sugestivos de tosse ineficaz
MANEJO TOSSE NAS DOENÇAS NEUROMUSCULARES Pereira LFF. Manual DPA. SBPT 2013 Parâmetros sugestivos de tosse ineficaz Incapacidade de fazer manobra de valsalva. PFE da tosse: < 160 l/min ou < 270 nas infecções agudas Pressão muscular expiratória de tosse < 45 mmHg. * Redução Sap-O2/aumento Co2 - intensificar medidas eliminação secreções Técnicas insuflação pulmonar/limpeza vias aéreas Insuflação pulmonar com capacidade máxima Respiração glossofaríngea Insuflação pulmonar com AMBU e máscara Com aparelhos de suporte pressórico não invasivo ou c/ventilador * Todas estas técnicas devem ser utilizadas com auxílio manual da tosse. * Graves: ap. capazes fazer insuflação c/pr. positiva e aspiração, c/pr. negativa, imediatamente após expansão pulmonar. IN-Exsufflator ou Cough-assist

28 68 DPOC. 42 DPA/DPOC. 88 transplantados
RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – I 68 DPOC. DRGE dobro de exacerbações (3,2 X 1,6/a) Rascon-Aguilar I. Chest 2006 42 DPA/DPOC. DRGE patológico 62% (42% sintomático) Casanova C. Eur Respir J 2004 88 transplantados FC/não FC: DRGE 90%/54%. Rfl. prox.70%/29% Mendez BM. Am J Surg 2012. E a relação com a tosse?

29 D’Ovidio F. Ann Thorac Surg 2005
RELAÇÃO DA DRGE COM F. CISTICA, DPOC E FIBROSE PULMONAR – II 78 DPA no pré-transplatante Sintomas DRGE 63%. DeMeester 68% D’Ovidio F. Ann Thorac Surg 2005 204 FPI Sintomas DRGE 34%. Uso IBP maior sobrevida Lee JS. AJRCCM 2011 40 FPI/50 DI não FPI/50 controles FPI mais bile/pepsina no LBA do que não FPI Correlação TCAR: Rf distal 0,57 e proximal 0,63 Savarino E. Eur Respir J 2013 E a relação com a tosse?

30 1o - Identificar a causa e instituir tratamento específico
TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA Pereira LFF. Manual de DPA. SBPT 2013 1o - Identificar a causa e instituir tratamento específico Indicações Tosse significante, sem secreção, que piora QV, com pouca resposta tratamento específico ou sem possibilidade deste Medicamentos com efeito periférico Levodropropizina (Antux, Percof, Zyplo): mg cada 6- 8 h Medicamentos com ef. central n/opióide (pouca sedação) Dextrometorfano: mg cada 6-8 h Disponível isolado (Benalet, Trimedal) Geralmente associado a outros medicamentos (“antigripais”)

31 Medicamentos com efeito central e ação sedativa*
TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE EM DPA Pereira LFF. Manual d DPA. SBPT 2013 fraserhealth. Hospice palliative program. Symptom guidelines. Cough Medicamentos com efeito central e ação sedativa* Codeína: 15 a 30 mg cada 4 a 6 horas (total < 120 mg/dia) Hidrocodona: 5 a 10 mg cada 4 a 6 horas (tot < 60 mg/dia) Metadona: 2,5 a 10 mg/d (efeito superior a morfina/codeína) Morfina: 5 mg cada 4 a 6 horas Oxicodona: 5 mg cada 4 horas ou liberação lenta cada 12 h * Recomendações Iniciar com curta ação, dose crescente Analgésicos opióides potentes – doses não são bem definidas para tosse Adequar dose de acordo benefício/riscos (atenção: sedação, retenção Co2) Atenção para interações c/outros medicamentos e risco de dependência

32 TRATAMENTO PALIATIVO DA TOSSE
J Pain Palliat Care Pharmacother. 2011; 25(3): Levodropropizine in the management of cough associated with cancer or nonmalignant chronic disease - a systematic review. Schildmann EK et al. 4 estudos de baixa qualidade. Evidência escassa. Necessário mais estudos para suportar a eficácia. Palliat Med ;26 (6) : Management of chronic cough in patients receiving palliative care: review of evidence and recommendations by a task group of the Association for Palliative Medicine of Great Britain and Ireland. Wee B et al. 11 estudos baixa qualidade. Recomendações - Grade D. Urgente: estudos de boa qualidade, poder e validade.

33 CONTROLE DA TOSSE E DA DOR EM PACIENTES COM DOENÇA PULMONAR AVANÇADA – CNAP 2013
. DOR Avaliação/manejo bem definidos nas DPAs neoplásicas Faltam estudos específicos - riscos/benefícios outras DPA TOSSE Alta prevalência, muitas causas, piora QV e difícil de tratar Baixo grau evidências por falta de bons estudos sobre: Fisiopatogênia, etiologia, intensidade e manejo Risco x benefício de sedativos da tosse e novas drogas Papel DRGE, bronquiectasias, d. deglutição, SAOS … Subvalorizada nas diretrizes de tosse e de DPA Tratamento específico quando possível Tratamento paliativo quando necessário: drogas/eficácia?