Exames sorológicos em Hemoterapia

Apresentação em tema: "Exames sorológicos em Hemoterapia"— Transcrição da apresentação:

1 Exames sorológicos em Hemoterapia
Eugênia Maria Amorim Ubiali - fevereiro 2006

2 RDC 153, 14-06-2004 E.2 - Testes para Doenças Transmissíveis
E Testes obrigatórios:  É obrigatória a realização de exames laboratoriais de alta sensibilidade em todas as doações, para identificação das doenças transmissíveis pelo sangue. Estes exames devem ser feitos em amostra colhida da doação do dia e ser testada com conjuntos diagnósticos (kits) registrados na ANVISA, em laboratórios específicos para tal fim. Fica vedada a realização de exames em “pool” de amostras de sangue. Caso surjam novas tecnologias que tenham aplicação comprovada pela ANVISA para utilização em “pool”, essa proibição será reconsiderada. O sangue total e seus componentes não podem ser transfundidos antes da obtenção de resultados finais não reagentes, nos testes de detecção para:  Hepatite B  Hepatite C  HIV-1 e HIV-2  Doença de Chagas  Sífilis  HTLV-I e HTLV-II

3 RDC 153, 14-06-2004 E.2 - Testes para Doenças Transmissíveis
E Malária Nas regiões endêmicas com transmissão ativa (alto risco, pelo Índice Parasitológico Anual - IPA), deve ser realizado o exame parasitológico/hematoscópico. Em regiões endêmicas sem transmissão ativa recomenda-se o exame sorológico.   E Citomegalovírus (CMV)  Deve ser efetuada uma sorologia para CMV em todas as unidades de sangue ou componentes destinados aos pacientes:  a) submetidos a transplantes de órgãos com sorologia para CMV não reagente;  b) recém-nascidos com peso inferior a 1.200g ao nascer, de mães CMV negativo ou com resultados sorológicos desconhecidos.  A realização dessa sorologia não é obrigatória, se for transfundido sangue desleucocitado nestes grupos de pacientes. As bolsas CMV reagentes devem ser identificadas como tal. 

4 RDC 153, 14-06-2004 E.2.7- Compete ao serviço de hemoterapia:
a) Descartar a bolsa de sangue que tenha resultado reagente em qualquer um dos testes obrigatórios realizados na triagem laboratorial, segundo os preceitos estabelecidos na legislação pertinente.  b) Em caso de envio dessa matéria-prima para a utilização em pesquisa, produção de reagentes ou painéis de controle de qualidade sorológica, os serviços devem notificar às Vigilâncias Sanitárias local (municipal), estadual e federal, informando o número das bolsas, a instituição à qual foram enviadas e a finalidade a que se destinam.  Caberá à ANVISA normatizar a distribuição de bolsas com resultados positivos nos testes de triagem para instituições de pesquisa, produção de reagentes ou de painéis de controle de qualidade.   c) Cumprir o algoritmo para cada marcador, conforme anexo VIII;  d) Convocar e orientar o doador com resultados de exames reagentes, encaminhando-o a serviços assistenciais para confirmação do diagnóstico ou, no caso dos exames confirmatórios terem sido realizados, encaminhá-lo para acompanhamento e tratamento;  e) Manter arquivados, por no mínimo 20 anos, os registros dos resultados dos exames realizados, assim como as interpretações e disposições finais;  f) Notificar à autoridade sanitária local (do município) todos os casos confirmados de doadores com resultados de exames reagentes.  

5 RDC 153, E Os resultados dos exames de triagem dos doadores são absolutamente sigilosos. Quando os exames forem feitos em instituição diferente daquela em que ocorreu a doação, o envio dos resultados deve ser feito de modo a assegurar a não identificação do doador, sendo vedada a transmissão verbal ou por via telefônica dos resultados. O envio por fax ou por é permitido, sem a identificação do nome por extenso do doador.  E Não é obrigatório que o serviço de hemoterapia firme o diagnóstico da doença. Entretanto é facultado aos serviços o direito de realizar testes complementares confirmatórios. Deve ser respeitado, em sua totalidade, o disposto nos itens anteriores.  E.2.10 – Plasmateca: Uma alíquota da amostra de plasma de todos os doadores de sangue deve ser conservada, em temperatura igual ou inferior a -20oC durante, pelo menos, 6 meses após a doação. Os serviços terão um prazo de 12 meses, a partir da data de publicação desta Resolução para se adequar a essa exigência. 

6 RDC 153, 14-06-2004 B.6.4 - Informação dos resultados ao doador
Na triagem clínica, no caso de rejeição do candidato, o motivo da rejeição deve ser informado a ele, devendo, também, ficar registrado na ficha de triagem.  Na triagem laboratorial, o responsável técnico pelo serviço deve dispor de um sistema de comunicação ao doador, das anormalidades observadas nos exames realizados quando da doação. Esta comunicação é obrigatória e tem como objetivo o esclarecimento e a repetição dos exames, nos casos previstos na legislação.  No caso do doador apresentar exame(s) reagente(s) para doença(s) identificada(s) na triagem laboratorial o serviço de hemoterapia:  a) Pode realizar os exames confirmatórios.  b) No caso de não realizar os exames confirmatórios, deve encaminhar a amostra do sangue do doador para um serviço de referência para a realização desses exames.  c) No caso desses exames confirmarem o diagnóstico, o doador deve ser chamado pelo serviço de hemoterapia que realizou a coleta do seu sangue, orientado e encaminhado para um serviço de saúde para acompanhamento.  B Notificação compulsória  Caberá ao serviço de hemoterapia notificar, mensalmente, à Vigilância Epidemiológica local os casos de doenças de notificação compulsória. 

7 Risco residual infeccioso das transfusões
É o risco que ainda resta a uma transfusão de transmitir uma doença passível de transmissão sangüínea, apesar de terem sido adotadas as medidas para evitá-la. Razões: Doações no período prévio à soroconversão Janela sorológica Soroconversão tardia (drogadidos, imunossuprimidos) Doadores com infecção crônica, porém imuno-silenciosos Variantes genéticas não captadas nos testes de triagem Erros dos ensaios laboratoriais

8 Varia conforme a doença e o teste utilizado.
Janela Sorológica Período de tempo compreendido entre a exposição ao agente infeccioso e o aparecimento de positividade em exames laboratoriais, indicativa da mesma. Varia conforme a doença e o teste utilizado.

9 Para reduzir o risco residual infeccioso das transfusões
Educação e conscientização dos doadores para obter honestidade na triagem e fidelização dos doadores. Triagem clínica dos doadores. Triagem sorológica: exames laboratoriais. Tratamento dos hemocomponentes e hemoderivados para diminuir a carga infectante. Leucorredução Educação dos médicos para indicação correta das transfusões.

10 Ensaios sorológicos em hemoterapia
Não são testes diagnósticos; são testes de triagem para doenças transmissíveis pelo sangue com função de liberar e descartar bolsas. Devem ser bastante sensíveis. Devem ser específicos. O laboratório de Sorologia deve participar de controle de qualidade externo (ensaios de proficiência).

11 Ensaios sorológicos em hemoterapia
O laboratório de Sorologia deve possuir controle de qualidade interno: Soros-controle reagentes (DO baixas) e não reagentes Validação de cada lote, novas marcas e novos tipos de testes, antes de colocá-los na rotina Validação das baterias de testes/equipamentos Análise periódica dos coeficientes de variância para cada marcador Calibração de vidrarias e pipetas Treinamento constante da equipe técnica Avaliação dos indicadores

12 Doença de Chagas Teste utilizado: Elisa indireto
Agente etiológico: Tripanosoma cruzi Teste utilizado: Elisa indireto Janela sorológica: dias (teste atual 28d) Prevalência em doadores do estado SP: em torno de 1% Prevalência média geral brasileira: 0,13%. (escolares, ) Doadores do Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,11% Reação cruzada: Leishmaniose visceral e cut. mucosa Testes confirmatórios: RIF: Muito sensível e muito específico Reação cruzada com Leishmaniose visceral e tegumentar Blot: pesquisa de anticorpos específicos contra T. cruzi

13 Sífilis Agente etiológico: Treponema pallidum Teste utilizado: VDRL
Pesquisa de anticorpo não treponêmico (reaginas) Torna-se positivo 14 dias após o cancro Bastante sensível, indica atividade de doença, não é específico Positivo também em malária, hanseníase, endocardite bacteriana, gravidez, LES Teste confirmatório: FTA-abs: Pesquisa anticorpos específicos, não mostra atividade de doença Positivo em 70-92% dos casos de cancro Mantém-se positivo indefinidamente

14 Sífilis VDRL positivo e FTA-abs negativo = falso positivo
VDRL negativo e FTA-abs positivo = cicatriz sorológica VDRL < 1/8 e FTA-abs positivo Repetir em 3 semanas Título se mantém, tem tratamento prévio = cicatriz sorológica Título sobe > 2 vezes = doença ativa → tratar Título se mantém e não tem história de tratamento = afastar sífilis terciária (meningite asséptica) VDRL > 1/8 = doença ativa → tratar

15 Marcadores de Hepatite B
HBsAg - antígeno de superfície do vírus B Indica presença de vírus (fase aguda ou crônica) Sua ausência não indica ausência de infectividade (limite de 200pg/mL ou 107 partículas/mL) >20-24 semalertar p/ possibilidade de hep. crônica Janela sorológica: dias Anti-HBc – anticorpo p/ antígeno central do vírus B IgM: doença aguda multiplicação viral IgG apenas: teve hepatite

16 Marcadores de Hepatite B
HBeAg - antígeno da parte central do vírus B Indicador de presença de infectividade Persistente (>10 sem): tendência para cronificação Anti-Hbe 1o sinal de prognóstico favorável Não aparecimento pode indicar evolução p/ forma crônica Anti-HBs indica depuração do vírus B com imunidade definitiva HBV DNA: limite de 20 cópias do HBV/mL

17 Marcadores de Hepatite B

18 Marcadores de Hepatite B
ENZIMAS SINTOMAS 4 8 12 16 20 24 28 Semanas após início da doença HBsAg HBeAg Anti-HBc IgM Anti-HBe Anti-HBs

19 Marcadores na Hepatite B Aguda
Sintomas HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs Tempo (+12 meses) Incubação Infecção Aguda Convalescença Restabelecimento Resposta sorológica à hepatite B aguda, em que o paciente demonstra boa resposta imunológica, resultando em restabelecimento e imunidade a longo prazo. Concentração relativa

20 Hepatite B crônica: soroconversão demorada
HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Tempo Incubação (4-12 semanas) Infecção aguda (6 meses) Infecção crônica (anos) O aparecimento de anti-HBe no soro de indivíduos infectados indica que, provavelmente, eles não evoluirão para uma doença hepática crônica de caráter grave. Concentração relativa

21 Hepatite B crônica: ausência de soroconversão
HBsAg HBeAg Anti-HBc Tempo Incubação (4-12 semanas) Infecção aguda (6 meses) Infecção crônica (anos) Se HBeAg e HBsAg persistirem por 8-10 semanas, o paciente muito provavelmente passará para o estado de portador crônico. Concentração relativa

22 Hepatite B Doadores brasileiros: Doadores Hemocentro Ribeirão Preto:
HBsAg: > 7% - Amazônia, ES,oeste SC 2-7% - Nordeste e Centro-Oeste < 2% - restante do Sul e Sudeste Anti-HBc: 4% no Sul e Sudeste 10,7% no Norte Doadores Hemocentro Ribeirão Preto: HBsAg: 0,19% Anti-HBc: 1,30%

23 Hepatite B: risco transfusional residual
Dados de literatura Com teste HBsAg e anti-HBc: 1/ doações (N Engl J Med: 334, ,1996) <1/ U transfundidas (Transfusion: 43, , 2003) HBV DNA: (Transfusion: 43, , 2003) Teste em amostra individual: evitaria 37 HBV/ano Teste em minipool: evitaria 9 HBV/ano

24 Hepatite B: perfis não usuais
HBsAg + aHBc + HBV DNA - Baixa carga viral, não detecção em pool aHBc - HBV DNA + HBsAg - Falso positivo ou janela Falso positivo ou baixa carga viral(?) Janela ou casos crônicos c/ baixa carga viral* Janela 0,5-1,0% são HBV DNA +

25 Hepatite C Marcador sorológico Teste NAT HCV Anti-HCV Elisa 3ª geração
Janela sorológica: 70 dias Doadores brasileiros: 0,52% (2001) Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,19% População da cidade de São Paulo: 1,4% Teste NAT HCV Janela: 11 dias

26 Hepatite C HCV RNA

27 Hepatite C Adaptado de GALLARDA, 2000

28 Hepatite C: risco transfusional residual
Anti-HCV Elisa de 3ª geração: 1/ doações (N Engl J Med: 334, , 1996) < 1/ unidades transfundidas (Transfusion: 43, , 2003) 9,70 U infectadas/milhão doações (EUA = 116 doações infectadas/ano) NAT HCV (EUA): Transfusion:43, , 2003 2,72 U infectadas/milhão doações (EUA = 32 doações infectadas/ano) Teste em minipool - evitaria 56 HCV/ano Teste amostra individual - evitaria 59 HCV/ano.

29 HIV-1 e HIV-2 Após contaminação: 1-2 sem de replicação viral em mucosas e tecido linfóide periférico → fase de eclipse onde mesmo o NAT em amostra individual é negativo, a carga viral é indetectável e a infectividade provavelmente não é uniforme. A seguir, rápida disseminação viral com invasão maciça do sangue, detecção possível de RNA viral (ji=11-12d) e depois de 5d, possível detecção do antígeno p24. (ji=16-17d). 20 a 30 dias após a viremia surgem anticorpos anti- HIV, Elisa 3a geração e Western Blot positivos.

30 HIV-1 e HIV-2 Anti-HIV Elisa de 3ª geração Pesquisa do antígeno p24
Janela sorológica: + 22 dias Pesquisa do antígeno p24 Janela sorológica: + 16 dias NAT HIV Janela: dias

31 Janela sorológica do Elisa anti-HIV 3a geração
HIV-1 e HIV-2 Janela sorológica do Elisa anti-HIV 3a geração

32 HIV-1 e HIV-2 Adaptado de GALLARDA, 2000

33 HIV: risco transfusional residual
Anti-HIV Elisa 3a geração: 1/ doações (N Engl J Med: 334, , 1996) < 1/ unidades transfundidas (Transfusion: 43, , 2003) Cidade de São Paulo: 1/ doações Ribeirão Preto: 1/ doações Pesquisa de Ag p24: 1/ doações (EUA) 1,48 U infectadas/milhão doações (EUA:18 doações infectadas/ano) NAT HIV: (Transfusion:43, , 2003) 1,01 U infectadas /milhão doações (EUA:12 doações infectadas/ano) Teste em minipool – evitaria 4 HIV/ano nos EUA Teste em amostra individual - evitaria 7 HIV/ano nos EUA

34 HTLV I/II HTLV I: associado a Leucemia/Linfoma de células T do adulto (ATL) e Paraparesia Tropical Espástica (HAM/TSP) HTLV II: até o momento sem associação clara com doenças Teste utilizado: Elisa anti-HTLVI/II Janela sorológica: dias Prevalência em doadores brasileiros = 1,61% no Norte a 0,18% no Sudeste Hemocentro de Ribeirão Preto: 0,02% Risco residual transfusional nos EUA: 1 para doações (N Engl J Med: 334, , 1996). Cerca de 5% das pessoas infectadas pelo HTLV-I têm chance de desenvolver alguma das doenças associadas a esse vírus.

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36 Sífilis (VDRL) HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483)
Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 63 (0,26) 14 (0,19) 133 (0,24) Inconclusivos 15 (0,06) 03 (0,04) 46 (0,08) Total 78 (0,32) 17 (0,23) 179 (0,32) Janeiro a outubro de 2004

37 Hepatite B (HBsAg) HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483)
Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 46 (0,19) 10 (0,13) 72 (0,13) Inconclusivos 37 (0,15) 13 (0,17) 54 (0,09) Total 83 (0,34) 23 (0,30) 126 (0,22) Janeiro a outubro de 2004

38 Hepatite (Anti-HBc) HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483)
Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 316 (1,30) 97 (0,49) 697 (1,24) Inconclusivos 79 (0,32) 29 (0,39) 188 (0,33) Total 395 (1,62) 126 (1,68) 885 (1,57) Janeiro a outubro de 2004

39 Chagas (ELISA) HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483)
Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 27 (0,11) 10 (0,13) 82 (0,14) Inconclusivos 15 (0,06) 01 (0,01) 39 (0,07) Total 42 (0,17) 11 (0,14) 121 (0,21) Janeiro a outubro de 2004

40 HIV-1 e HIV-2 (ELISA Ac/Ag p24)
HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483) Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 15 (0,06) 01 (0,01) 17 (0,03) Inconclusivos 64 (0,26) 23 (0,30) 142 (0,25) Total 79 (0,32) 24 (0,32) 159 (0,28) Janeiro a outubro de 2004

41 Hepatite C (ELISA 3a geração)
HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483) Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 46 (0,19) 16 (0,21) 109 (0,19) Inconclusivos 62 (0,25) 25 (0,33) 142 (0,25) Total 108 (0,44) 41 (0,54) 251 (0,44) Janeiro a outubro de 2004

42 HTLV I/II (ELISA) HemocentroPC (24.452) Coleta Externa (7.483)
Unidades Externas (56.334) Resultados Reagentes 06 (0,02) 02 (0,02) 14 (0,02) Inconclusivos 05 (0,02) 0 (0,00) 19 (0,03) Total 11 (0,04) 02 (0,02) 33 (0,05) Janeiro a outubro de 2004