XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA

Apresentação em tema: "XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA"— Transcrição da apresentação:

1 XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA
VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX Mesa: Tratamento do Tabagismo Fatores Influenciadores na Seleção de Medicamentos Alberto José de Araújo, MD, D Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo – UFRJ Escola Médica de Pós Graduação – PUC-Rio 23/11/2008

2 Pascal’ As pessoas são geralmente melhor persuadidas pelas razões que elas próprias têm descoberto, do que por aquelas que vieram pela opinião dos outros.”

3 Tópicos da apresentação
Nicotina: fabuloso poder de adição. Cuidar da dependência: missão do médico. Motivação: pedra angular do tratamento Arsenal terapêutico: qual, quando, como, para quem... Fatores que influenciam o sucesso terapêutico Fatores que predizem o insucesso / recaída Evidências científicas dos protocolos Recomendações gerais

4 Por que é preciso navegar nos mares da dependência, para entender que é preciso tratar o fumante?
O consumo de cigarros gera adição. < 25% das tentativas para deixar de fumar duram 1 semana < 5% das tentativas persistem por 6 meses os fumantes sentem forte compulsão quando tentam parar Os fumantes sentem, quando são privados da nicotina, os efeitos desagradáveis da abstinência. Isto ocorre porque a nicotina causa um distúrbio nos circuitos cerebrais envolvidos na motivação. Estima-se que os fatores genéticos possam ser responsáveis por até 60% do risco de início e 70% da manutenção da dependência. A adição é de grau variável e nem todos os fumantes precisam de ajuda mas muitos necessitam mais do eles próprios imaginam.

5 Por que o custo das tentativas malsucedidas para deixar de fumar é alto !
A cada ano que a cessação é adiada, após os 40 anos, há uma perda de 3 meses de vida. Assim cada tentativa para deixar de fumar é um recurso precioso, deve ser encorajado pelo MD e levado a sério pelo paciente.

6 Por que cuidar da dependência se parar de fumar é tão difícil, haja vista os meus colegas fumantes?
Se cuidar é ... humano! (des) cuidar-se também é ... humano! AjA. Oferecer a chave terapêutica mais apropriada nem sempre é garantia de abertura do portal da abstinência. A intenção (querer) de parar é um ponteiro que gira em sentido contrário ao do desejo de fumar (ambivalência). Para convidar o fumante ao baile da mudança, é preciso estar na pista certa, no ritmo adequado, na fórmula, dose e tempo que for necessário. Orientar sobre os efeitos transitórios da síndrome de abstinência e como enfrentar a fissura (craving).

7 Por que o médico é (pode ser) o ancoradouro seguro – o médico é, por natureza, cui-da-dor!
Acredito que cada direito envolve uma responsabilidade; cada oportunidade uma obrigação; cada posse, um dever! Nélson Rockfeller. O cuidador precisa ter acolhimento, empatia, escuta, conhecimento e sinceridade de propósitos. O cuidado requer como princípios: responsabilidade, iniciativa, coragem, autoconfiança e disciplina. A mudança de atitude (comportamento) é um processo construído ao longo do tratamento, com ou sem medicamentos.

8 Eixo da abordagem terapêutica
Os melhores resultados no tratamento do tabagismo são obtidos com uma abordagem combinada, cognitivo-comportamental e farmacológica. Terapia cognitivo-comportamental: individual / grupo Farmacoterapia: Monoterapia Combinada. Estendida (prolongada até 6m ou mais) Antecipada *

9 Terapia comportamental
Terapias Psicológicas/Comportamentais reduzem as motivações psicológicas para fumar, apóiam a motivação para não fumar provêem habilidades e técnicas para manejar o autocontrole podem ser proporcionadas: face a face, individualmente ou em grupos, ou através de telefone. 9

10 Fatores que devem nortear a escolha
Deve-se considerar sempre a preferência e o conforto do paciente na escolha do protocolo terapêutico. Pontos a considerar: os cinco “Q” Para Quem? A partir de Quando? Qual(is) droga(s)? Em Qual dosagem? Por Quanto tempo?

11 O QUE VALORIZAR ? Fatores relacionados à história da pessoa História
clínica História tabágica história tabágica Estilo de vida Rede de apoio

12 Fatores relacionados à história da pessoa
Identificar: idade, sexo, estado civil, escolaridade, ocupação dados antropométricos: peso, altura, IMC estilo de vida (sono, alimentação, exercícios) rede de apoio Valorizar: sintomas ( tosse, expectoração,”chiado” dispnéia, dor torácica, palpitações, claudicação intermitente, tonteiras) VERSUS benefícios que serão obtidos com a cessação

13 Fatores relacionados à história da pessoa
Investigar co-morbidades: Doenças relacionadas ao tabaco: DPOC, DCV, Câncer etc. HAS, Arritmia, Diabetes, Asma, Obesidade, doença hepática ou renal, dermatopatia, alergia etc. Psiquiátricas: ansiedade, depressão, compulsão etc. Outras dependências: álcool, maconha, cocaína, opióides Identificar possíveis contra-indicações (relativas ou absolutas): Crise convulsiva, TCE Gestantes, lactantes e adolescentes Doenças oro-gengivais, gastrite, úlcera gastroduodenal Uso de inibidor da MAO

14 Quais são os cuidados especiais com os fumantes?
Interações medicamentosas: Bupropiona: ciclofosfamida, cimetidina, anti-depressivos tricíclicos, alguns beta bloqueadores. Situações que demandam cautela: (gravidez, amamentação, IAM recente, arritmias graves, adolescentes, idosos). Controle de doenças crônicas concomitantes: integrar com o tratamento, ajustar doses dos medicamentos (HAS, Depressão) e monitorar sinais vitais (PA). Pacientes em uso de medicamentos para redução ponderal: potencialmente ansiogênicos, preferível um passo de cada vez. Solicitação dos exames de rotina: medo do resultado – fuga do tratamento ou podem estimular a parar.

15 Quais são os cuidados especiais com a prescrição?
Os distúrbios psiquiátricos são mais freqüentes entre fumantes do que na população geral (tabagismo é um distúrbio neurocomportamental – CID 10 – F17) 30 – 60% dos que procuram tratamento de tabagismo podem ter passado de estados depressivos. 20% ou + podem ter passado de abuso ou de dependência do álcool. 70% ou + dos alcoolistas também fumam. Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008

16 Qual é o perfil do fumante que estamos tratando?
Motivação para a cessação do tabagismo (Prochaska & DiClementi): estágios de mudança: Quando estará efetivamente pronto para a ação? Grau de dependência à nicotina (Escala de Fagerström): tempo para acender o primeiro cigarro? Idade que começou a fumar e o nº de cigarros fumados por dia Importância (papel) do cigarro na vida (solidão, ansiedade, ociosidade, lazer etc.) Tentativas anteriores de cessação: quantas? ( sem /com ajuda, uso de medicamentos, sintomas de síndrome de abstinência) O que levou à recaída? Usar como aprendizagem?

17 Quais são os principais fatores preditivos do insucesso terapêutico ou da recaída?
Variáveis associadas com taxas de abstinência mais baixa VARIÁVEIS EXEMPLOS Alto grau de dependência à nicotina fumante de 20 ou mais cigarros/dia ou fuma o 1º cigarro até 30 minutos após acordar Co-morbidade psiquiátrica e uso de drogas fumantes têm mais depressão, > abuso de álcool pacientes com esquizofrenia têm maior dificuldade Alto nível de estresse circunstâncias estressantes de vida e/ou reativas às grandes mudanças na vida (divórcio, desemprego, perdas) Exposição à PTA de outros fumantes convivência com fumantes em casa ou no trabalho Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008

18 Medicação não nicotínica Plano na Crise (Craving)
Intervenção: Elementos Essenciais Biológico TRN Medicação não nicotínica Atividade Física Psicológico Trabalho de Motivação Manejo do Humor Prevenção da Recaída Social Contatos Suporte Social Plano na Crise (Craving) 18

19 Demandas para o tratamento
Maioria dos fumantes: não pensa que necessita ajuda para deixar. não entende os benefícios do tratamento para apoiar a cessação não usa os tratamentos adequados (Reino Unido: < 50% usam fármacos e < 10% usam abordagem psicológica). West R, 2008. Maioria dos profissionais de saúde: tem uma limitada compreensão: da necessidade do tratamento para a cessação dos benefícios alcançados com o tratamento

20 Tratamento farmacológico
A oferta de tratamento pode melhorar as taxas de sucesso em torno de 300%. West R, 2008. Terapias Farmacológicas: reduzem a compulsão para fumar através da normalização da atividade nos circuitos cerebrais que suportam a urgência de fumar. estas incluem as drogas de 1ª linha: Terapia de reposição com nicotina (goma, adesivo, pastilha), Bupropiona, Vareniclina. e as drogas de 2ª linha: Nortriptilina e Clonidina.

21 Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada ao placebo
Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Taxa cessação 1 ano TRN (adesivo) vs. placebo: OR = 1,74 (IC95%: 1,64-1,86) Terapia combinada vs. monoterapia: OR = 1,55 (IC95%: 1,17-2,05) Silagy et al, Cochrane 2004. ___________________________________________________________________________________ Bupropiona vs. placebo: OR = 1,94 (IC95%: 1,17-2,05) Hughes et al, Cochrane 2007. Bupropiona, TRN vs placebo: Placebo (15,6%) TRN (16,4%) BUP (30,3%) p<0, BUP + TRN (35,5%) RCT, Fase III, 893 pacientes Jorenby et al, N Engl J Med. 1999;340(9): Vareniclina vs. placebo: OR = 3,22 (IC95%: 2,43-4,27) * em 12 meses de abstinência contínua. Hughes et al, Cochrane 2007. RCT (6 estudos), 4924 pacientes. Vareniclina vs. placebo (F III):(p<0,02) OR = 1,34 (IC95%: 1,06-1,69) (43,6% vs. 36,9) * abstinência entre 12ª -52ª semanas. Tonstad et al, JAMA 2006; 296 (1): RCT, Fase III, 1927 pacientes.

22 Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia comparada entre as opções terapêuticas
Medicina Baseada em Evidências (Revisão Cochrane: metanálise) Protocolo (52 semanas Follow up) Razão de Chance Taxa cessação 1 ano Vareniclina vs. Bupropiona: OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) * em 12 meses de abstinência contínua Hughes et al, Cochrane 2007. RCT (3 estudos). OR = 1,52 (IC95%: 1,22-1,88) RCT (3 estudos) Cahill et al, Cochrane 2008. Vareniclina, Bupropiona vs. placebo: Placebo (10,3%) * abstinência entre 9ª - 52ª semanas. OR = 2,66 (IC95%: 1,72-4,11) - VAR (23%) p <0, OR = 1,77 (IC95%: 1,19-2,63) - BUP (14,6%) p <0, RCT - Fase III, 1027 pacientes. Jorenby et al. JAMA 2006. _________________________________________________________________________________________________________ Vareniclina vs. TRN : * abstinência entre 8ª -52ª semanas. OR = 1,66 (IC95%: 1,28-2,16) - VAR (26,1%) p = 0,056 (NS) OR = 1,40 (IC95%: 0,.99-1,99) - TRN (20,36%) Albin et al, Thorax. 2008;63(8):717-24

23 Fatores Influenciadores na seleção de medicamentos: Eficácia da Nortriptilina comparada ao placebo

24 Todos os Profissionais de Saúde
Recomendações Todos os Profissionais de Saúde devem ter uma compreensão básica: “por que é tão difícil para os fumantes pararem?” e da efetividade dos tratamentos para a cessação possam explicar aos pacientes: os benefícios de tratamentos ajudar cessação e encorajar que os fumantes usem os tratamentos disponíveis baseados em evidências científicas.

25 Recomendações Todos as agências envolvidas na comunicação com os fumantes: devem informá-los sobre os benefícios do tratamento - psicológico e farmacológico – para a cessação do tabagismo. Todos os órgãos que financiam/suportam os cuidados à saúde: devem oferecer tratamento para ajudar o fumante a parar, ao mesmo nível de outras terapias custo-efetivas, em termos de disponibilidade e acessibilidade.

26 Lembre-se que parar de fumar é....
“Parar de fumar é contagioso” Rede de apoio The Collective Dynamics of Smoking in a Large Social Network. / Nicholas A. Christakis, M.D., Ph.D., M.P.H., and James H. Fowler, Ph.D. NEJM, Volume 358: May 22, 2008 – number 21 Probability That a Subject Will Quit Smoking According to the Type of Relationship with a Contact Who Quits Smoking, in the Social Network of the Framingham Heart Study.

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28 Mensagem Sentido e Valor "Se os homens nem sempre podem conseguir que a história tenha sentido, sempre podem atuar, de tal forma, que suas próprias vida o tenham" Albert Camus.