Mark J Bolland, Andrew Grey, Greg D Gamble, Ian R Reid Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307–20 THE EFFECT OF VITAMIN D SUPPLEMENTATION ON SKELETAL,

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1 Mark J Bolland, Andrew Grey, Greg D Gamble, Ian R Reid Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 307–20 THE EFFECT OF VITAMIN D SUPPLEMENTATION ON SKELETAL, VASCULAR, OR CANCER OUTCOMES: A TRIAL SEQUENTIAL META- ANALYSIS Apresentação : Suelen Pereira Arcanjo Orientação: Dr José Marcelo Farfell Dr Marcos Saraiva Editorial: Dra Maria do Carmo Sitta

2 INTRODUÇÃO FRATURAS DÇ ISQUÊMICA CORAÇÃO DÇ CÉREBRO- VASCULAR CÂNCER

3 INTRODUÇÃO REALMENTE SÃO NECESSÁRIOS NOVOS ESTUDOS PARA RESPONDER ESSA QUESTÃO? MAIS ENSAIOS CLÍNICOS PARA TESTAR O EFEITO DA VIT D...

4 OBJETIVO Usar dados das recentes metanálises no infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, câncer, fraturas e mortalidade para estimar o efeito potencial de futuros ensaios de suplementação de vitamina D.

5 METODOLOGIA CRITÉRIOS DE INCLUSÃO PubMed: “vitamin D”; “systematic review”; “meta-analysis” Em 31 jan de 2013 Publicações recentes(2009) DESFECHOS: Efeito da vit D com ou sem cálcio em eventos cardiovasculares, cerebrovasculares, câncer, fratura e mortalidade. EXCLUÍDOS Cluster de ensaios randomizados Ensaios de vitamina D hidroxilada ou análogo de vitamina D Ensaios de produtos lácteos fortificados Ensaios em população com outras comorbidades que não osteoporose e fragilidade

6 METODOLOGIA 40 ENSAIOS RANDOMIZADOS CONTROLADOS 80% relataram a concentração de 25-HIDROXIVITAMINA 72% relataram concentração < 50nmol/L (20ng/mL) 85% relataram 25OHD em tratamento 94% relataram aumento acima de 50nmol/L(20ng/mL) Efeitos avaliados: Vitamina D Vitamina D mais cálcio Vitamina D com ou sem cálcio

7 METODOLOGIA TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS -TSA Software que torna mais fácil para os autores de revisões sistemáticas e metanálise aplicar uma série de técnicas de teste de hipóteses sequenciais avançadas

8 METODOLOGIA RISCO DE FALSO POSITIVO Atualização repetida de metanálises Acumulação de dados sobre as mesmas hipóteses

9 METODOLOGIA TRIAL SEQUENTIAL ANALYSIS (TSA) Futility analysis: Identifica o ponto em que a evidência é suficientemente ampla que torna novos estudos desnecessários Estima o tamanho da amostra ideal LIMITES DE REDUÇÃO DO RISCO Redução de risco de 15% para todos os eventos Redução do risco de 5% para mortalidade

10 RESULTADOS DÇ ISQUÊMICA CORAÇÃO DÇ CEREBRO- VASCULAR CÂNCER Figure 1: Random effects meta-analyses of vitamin D, vitamin D with calcium, and vitamin D with or without calcium on non-skeletal endpoints

11 RESULTADOS FRATURAS DE QUADRIL Figure 3: Random effects meta-analyses of vitamin D, vitamin D with calcium, and vitamin D with or without calcium on skeletal endpoints

12 RESULTADOS MORTALIDADE

13 SIGNIFICÂNCIA ESTATÍSTICA Redução risco 15% LIMITE DE FUTILIDADE METANÁLISE CUMULATIVA AMOSTRA IDEAL ESTIMADA

14 RESULTADOS DESFECHOS NÃO ESQUELÉTICOS A suplementação de vitamina D não altera o risco relativo de qualquer um dos parâmetros em 15% ou mais PERGUNTA FOI RESPONDIDA!

15 FRATURAS A suplementação de vitamina D com ou sem Calcio não altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais PERGUNTA FOI RESPONDIDA!

16 FRATURA DE QUADRIL Existe incerteza se suplementação de vitamina D isolada aumenta o risco relativo de fratura de quadril

17 FRATURA DE QUADRIL Existe incerteza se suplementação de vitamina D + Cálcio reduz o risco relativo de fratura de quadril em 15% ou mais RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!

18 VIT D + Ca X FRATURA QUADRIL 2 ENSAIOS A suplementação de vit D + Cálcio altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais 7 ENSAIOS A suplementação de vitamina D + Cálcio não altera o risco relativo de fratura em 15% ou mais PACIENTES INSTITUCIONALIZADOSPACIENTES DA COMUNIDADE PERGUNTA FOI RESPONDIDA!RESPOSTA NÃO DEFINITIVA!

19 DISCUSSÃO A suplementação de vitamina D com ou sem cálcio NÃO reduz a incidência em mais de 15%: Infarto do miocárdio ou doença isquêmica do coração Acidente vascular cerebral ou doença cerebrovascular Câncer Fraturas Fraturas de quadril em indivíduos na comunidade Há incerteza se a vitamina D com ou sem cálcio tem efeito sobre a mortalidade. ENSAIOS SEMELHANTES SÃO IMPROVÁVEIS DE ALTERAR ESTES RESULTADOS

20 LIMITAÇÃO Em muitos estudos, os resultados encontrados não foram o desfecho primário do estudo

21 CONCLUSÃO Há pouca justificativa para se prescrever suplementos de vitamina D para prevenir doença isquêmica do coração, doença cerebrovascular, câncer ou fraturas, ou para reduzir mortalidade Deve-se considerar a provável futilidade de realização de ensaios semelhantes de vitamina D para investigar qualquer um destes desfechos

22 Tendo em vista a ausência de melhora nos desfechos avaliados na metanálise apresentada, podemos dizer que a vitamina D possa ser apenas um marcador de gravidade? A partir das atuais evidências, em quais pacientes idosos devemos solicitar a dosagem de vitamina D? Seria ainda indicado continuarmos a reposição de vitamina D em todos os pacientes com deficiência? O estudo apresentado usou como ponto de corte para deficiência o valor de 20 ng/mL, sendo em diversos estudos analisados esse também o valor alvo de tratamento. Na sua opinião, você acredita que um alvo maior (acima de 30 ng/mL) ou pacientes com deficiência mais grave (abaixo de 10 ng/mL) poderiam ter algum benefício na reposição de vitamina D?