ENCONTRO ANS EDIÇÃO SUL DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS Agosto de 2011.

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1 ENCONTRO ANS EDIÇÃO SUL DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS Agosto de 2011

2 2 DADOS NIP - BRASIL

3 3 DADOS NIP - RS

4 4 DADOS NIP - PR

5 ENCONTRO ANS EDIÇÃO SUL - INDICADOR NIP - DIRETORIA DE FISCALIZAÇÃO/ANS Agosto de 2011

6 6 Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como uma de suas missões regular as operadoras de planos privados de assistência. Para tanto, a ANS através da Diretoria de Fiscalização (DIFIS) implantou o Sistema Integrado de Fiscalização (SIF), uma ferramenta de gestão do processo fiscalizatório do setor suplementar, que dentre suas funções registra informações e reclamações feitas pelos consumidores de planos de saúde; Através desse mecanismo direto com o consumidor, a DIFIS instituiu o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar (NIP) - que visa a solução de conflitos entre consumidores e operadoras de planos privados de assistência à saúde quando da apresentação de reclamação de negativa de cobertura. Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011 1. MOTIVAÇÃO

7 7 Entretanto, apesar de a NIP visar a garantia de cobertura assistencial prevista em contrato através da mediação do conflito entre as partes, ela também pode ocasionar efeitos indesejados de mecanismos de regulação, tais como a utilização inadequada da Reparação Voluntária e Eficaz (RVE) ou outros ainda não identificados. Com a regulamentação da NIP (RN nº 226/10) houve a necessidade de se desenvolver instrumento de monitoramento para a detecção de distorções de comportamento por parte da operadora. 1. MOTIVAÇÃO Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

8 8 Desenvolver indicador que possibilite a fiscalização da tendência de comportamento e detecção de práticas inadequadas das operadoras de plano de saúde após a implantação do dispositivo (NIP) de resolução rápida das demandas de negativa de cobertura assistencial. 2. OBJETIVO Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

9 9 3.1. Fonte Dados de 2009 e 2010 (até o terceiro trimestre) de denúncias de negativa de cobertura registradas no SIF através do dispositivo NIP. 3.2. População de Estudo Operadoras de plano de saúde (n=37) participantes da fase Piloto do dispositivo NIP. 3.2. 1. Amostra N= 11 operadoras (amostra de conveniência) - que representam 29,7% do total de operadoras participantes. 3. METODOLOGIA Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

10 10 3.4. Definição das Variáveis Variável principal diz respeito à demanda de negativa de cobertura assistencial, que por sua vez, é subdividida em três dimensões, segundo motivo da conclusão pela NIP: 1. NIP-rve = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e reparação de dano no âmbito da NIP. 2. NIP-np = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e arquivamento por inexistência de fundamentos legais e ou substância. 3. NIP-núcleo = Evento classificado como “negativa de cobertura assistencial” objeto de notificação e não reparação pela operadora; portanto, encaminhado ao Núcleo da ANS para abertura de processo administrativo sancionador. 3. METODOLOGIA Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

11 11 3.4. Definição das Variáveis Variável secundária – média de beneficiários dos últimos 12 meses do período analisado. 3. METODOLOGIA Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

12 12 3.5. Fórmula do Indicador INDICADOR NIP = (NIP_np* 1 ) + (NIP_rve* 2 ) + (NIP_núcleo* 4 ) 3. METODOLOGIA Peso 1 = reflete o entendimento do beneficiário em relação aos seus direitos contratuais Peso 2 = reflete a resolutividade do dispositivo, mas também pode indicar distorções na sua utilização Peso 4 = reflete a falência dos esforços mediadores Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

13 13 3.6. Análise dos Dados Método estatístico Bayes Empírico (Empirical Bayes) Técnica estatística de Padronização Indireta 3. METODOLOGIA Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

14 14 3.7. Monitoramento Periodicidade: análise mensal considerando os últimos 12 meses do período analisado. Indicador NIP: utilizado para classificar as operadoras. Dimensões de NIP (valores relativos): comparação ENTRE operadoras. Seus valores classificam o “comportamento” das operadoras: “Bom” (valores abaixo de 1) e “Ruim” (valores acima de 1) Negativa de cobertura (valores brutos): comparação INTRA operadoras. 3. METODOLOGIA Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

15 15 4. RESULTADOS Indicador NIP Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

16 16 4. RESULTADOS Dimensões NIP Negativa Cobertura Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

17 17 4. RESULTADOS Dimensões NIP Negativa Cobertura Encontro ANS – Edição Sul – agosto 2011

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