Disciplina de Nefrologia Universidade Federal de São Paulo.

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1 Disciplina de Nefrologia Universidade Federal de São Paulo

2 INTRODUÇÃO A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia comum, caracterizada pela invasão de microorganismos nas vias urinárias incluindo uretra, bexiga, próstata e rins. A infecção do trato urinário (ITU) é uma patologia comum, caracterizada pela invasão de microorganismos nas vias urinárias incluindo uretra, bexiga, próstata e rins. A Escherichia coli uropatogênica (UPEC) é o patógeno mais frequentemente isolado em ITU superior (pielonefrite) ou inferior (cistite). A Escherichia coli uropatogênica (UPEC) é o patógeno mais frequentemente isolado em ITU superior (pielonefrite) ou inferior (cistite).

3 ITU Fatores predisponentes do hospedeiro Sexo feminino Sexo feminino Alterações anatômicas/funcionais do trato urinário Alterações anatômicas/funcionais do trato urinário Prostatismo Prostatismo Gravidez Gravidez Menopausa Menopausa Diabetes mellitus Diabetes mellitus Cateterização urinária Cateterização urinária

4 ITU Fatores de virulência bacteriana -Dr

5 Godaly & Svanborg Kidney Int. 2007: 71(8) 721-3

6 Estrutura da Fímbria P Mu X., Bullitt E. PNAS 2006;103:9861-6 pap pyelonephritis-associated pili PapG Alelos I, II e III Parede celular bacteriana

7 PapG II e III PapGII Gb5 PapGIII Pielonefrite Cistite Abundante no trato urinário inferior Abundante no trato urinário superior

8 Outras fímbrias Fímbria M (gene bmaE) Fímbria M (gene bmaE) Fímbria G (gafD) Fímbria G (gafD) Outros fatores de virulência Outros fatores de virulência LPS LPS Hemolisina Hemolisina Antígeno O Antígeno O Aerobactina: sideróforo Aerobactina: sideróforo sequestro de Fe do hospedeiro

9 Prevalência (%) de fatores de virulência pela E. coli Pielonefrite vs Cistite Autores N (PN /Cis) papCpapGIIpapGIII Aerobactina Fímbria M Fímbria G Tseng 2001 54 / 37 - 93 vs 494 vs 8 --- Tseng 2002 81 / 58 - 85 vs 52 5 vs 5 78 vs 85 -- Ruiz 2002 34 / 4050 vs 10 - 6 vs 859 vs 30 -- Johnson 2005 17 / 2376 vs 3564 vs 1335 vs 2271 vs 3518 vs 0 Johnson 2005 170 / 83 - 60 vs 24 - 63 vs 29 -- Mabbett 200826 / 19-54 vs 3723 vs 1146 vs 37--

10 Mecanismo de ação dos antibióticos

11 Mecanismo de ação das QUINOLONAS 1ª. geração Ácido nalidíxico Ácido pipemídico 2ª.geração Ciprofloxacina Norfloxacina

12 Mutação DNA girase Resistentes a quinolonas Capacidade de causar Pielonefrite Perda dos fatores de virulência Cistite Velasco et al Clin Inf Dis 2001 Vila et al J Inf Dis 2002

13 papGIII, resistência a quinolonas papGII,papC, aerobactina

14 Imunossupressão OR=8,26 papGII OR=5,79 Pielonefrite Tseng et al Am J Kidney Dis 2002

15 ITU no pós-Tx renal Diagnóstico diferencial entre cistite e pielonefrite é difícil devido à denervação do rim transplantado e imunossupressão que pode mascarar os sinais e sintomas clínicos da infecção Diagnóstico diferencial entre cistite e pielonefrite é difícil devido à denervação do rim transplantado e imunossupressão que pode mascarar os sinais e sintomas clínicos da infecção Pielonefrite pode potencialmente reduzir a sobrevida do enxerto devido à resposta inflamatória de citocinas, produção de radicais livres, reativação de citomegalovírus e indução de fibrose. Pielonefrite pode potencialmente reduzir a sobrevida do enxerto devido à resposta inflamatória de citocinas, produção de radicais livres, reativação de citomegalovírus e indução de fibrose.

16 Fatores do hospedeiro associados com Pielonefrite em Tx AutoresSimNão Kamath et al. 2006 Micofenolato mofetil Uso do cateter duplo J Rejeição aguda Má formação do rim nativo CMVSexo Idade avançada DM Doador cadáver Pellé et al. 2007 Sexo feminino Rejeição aguda Micofenolato mofetil Idade avançada DM Doador cadáver CMV Giral et al. 2002 Sexo feminino CMV Idade avançada Doador cadáver

17 OBJETIVOS Avaliar a prevalência de genes de virulência de E. coli isoladas de casos de cistite e pielonefrite em população geral e de transplantados renais. Avaliar a prevalência de genes de virulência de E. coli isoladas de casos de cistite e pielonefrite em população geral e de transplantados renais. Avaliar a associação entre fatores do hospedeiro e genes de virulência de E. coli com a ocorrência de pielonefrite em pacientes transplantados renais. Avaliar a associação entre fatores do hospedeiro e genes de virulência de E. coli com a ocorrência de pielonefrite em pacientes transplantados renais.

18 396 E.coli isoladas N=328 n=169 Tx n=159 Não-Tx Idade 44 (18-73) anosIdade 41 (18-89) anos Pacientes 133F/36M148F/11M

19 Análise estatística Análise de regressão logística (Stepwise) Análise univariada para seleção das variáveis a serem incluídas na multivariada Análise univariada para seleção das variáveis a serem incluídas na multivariada o Qui-quadrado ou Fisher (variáveis categóricas) o Mann Whitney (variáveis numéricas) Análise MULTIVARIADA de fatores do hospedeiro e bacterianos associados à ocorrência de PN Análise MULTIVARIADA de fatores do hospedeiro e bacterianos associados à ocorrência de PN

20 Fatores do hospedeiro relacionados à PN Sexo Sexo Idade 60 anos Idade 60 anos Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base) Diabetes mellitus, rins policísticos, refluxo vesicoureteral e nefrolitíase (Doença de base) Presença de ITU prévia por E. coli Presença de ITU prévia por E. coli Tipo de esquema imunossupressor (com micofenolato ou azatioprina ou outros) Tipo de esquema imunossupressor (com micofenolato ou azatioprina ou outros) Uso de cateter duplo J Uso de cateter duplo J Vigência de profilaxia com SMZ/TMP Vigência de profilaxia com SMZ/TMP Tipo de anastomose (Gregoir vs Politano) Tipo de anastomose (Gregoir vs Politano) Tipo de doador (vivo vs cadáver) Tipo de doador (vivo vs cadáver) Tempo pós-transplante Tempo pós-transplante

21 DNA bacteriano foi extraído a partir das amostras urinárias DNA bacteriano foi extraído a partir das amostras urinárias Reação em cadeia de polimerase (PCR) com primers específicos para seqüências codificadoras de: Reação em cadeia de polimerase (PCR) com primers específicos para seqüências codificadoras de: papC (2) papC (2) Aerobactina (3) Aerobactina (3) papG II (4) papG II (4) papG III (5) papG III (5) Fímbria G (6) Fímbria G (6) Fímbria M (7) Fímbria M (7) Ladder (1/8) Ladder (1/8) Genes de virulência da E. coli

22 Resistência a antimicrobianos A resistência a antimicrobianos foi avaliada através de antibiograma por difusão de disco. A resistência a antimicrobianos foi avaliada através de antibiograma por difusão de disco. SMZ/TMP Ácido nalidíxico Ácido pipemídico Ciprofloxacina Norfloxacina Ampicilina Cefalotina Ceftriaxona Gentamicina Nitrofurantoína

23 RESULTADOS

24 Pielonefrite nos transplantados renais

25 Fatores do hospedeiro na análise multivariada Tx

26 Prevalência de genes de virulência de E. coli * p<0,05 vs Cis * * % de E. coli *

27 Fatores da bactéria na análise multivariada Tx

28 Resistência a antimicrobianos * p<0,05 vs PN * * % de E. coli

29 Fatores da bactéria na análise multivariada Tx

30 SUMÁRIO

31 Fatores associados com PN em Tx FatorORp Sexo masculino 2,350,037 Profilaxia com SMZ/TMP vigente 2,730,019 papGIII5,070,041 Ácido pipemídico 2,570,014

32 CONCLUSÃO Sexo masculino e imunossupressão, independentemente do esquema imunossupressor utilizado, foram fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite no pós-transplante renal e a profilaxia com sulfametoxazol- trimetoprima apresentou efeito protetor. Sexo masculino e imunossupressão, independentemente do esquema imunossupressor utilizado, foram fatores de risco para o desenvolvimento de pielonefrite no pós-transplante renal e a profilaxia com sulfametoxazol- trimetoprima apresentou efeito protetor. A ausência do gene papGIII e baixa resistência a quinolonas de primeira geração foram fatores bacterianos de risco independente para pielonefrite. A ausência do gene papGIII e baixa resistência a quinolonas de primeira geração foram fatores bacterianos de risco independente para pielonefrite.