Deficiência de Alfa-1 Antitripsina: Como manejar aqui no Brasil?

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1 Deficiência de Alfa-1 Antitripsina: Como manejar aqui no Brasil?
Oliver Nascimento Centro de Reabilitação Pulmonar Disciplina de Pneumologia Unifesp / LESF

2 A deficiência de Alfa-1 Antititripsina
Redução do nível plasmático da -1 antitripsina abaixo dos níveis mínimos protetores Doença genética autossômica codominante Causada pela mutação no gene inibidor de protease (Pi) no cromossomo 14 Mais de 100 alelos já foram identificados Valores normais: 80 – 220 mg/dL Stoller JK. Lancet 2005; 365: 2225–36 DeMeo DL. Thorax 2004;59:259–264

3 Produção de -1 antitripsina
Alelos: M, S, Z Ausência: nulo Herança genética (Genótipo) RNA m M S Z Nulo Produção de -1 antitripsina (Fenótipo) Normal PiMM Intermediária PIMZ PiMNulo Baixa PiSZ Muito baixa PiZZ PiZNulo Maior risco para DPOC DeMeo DL. Thorax 2004; 59: 259–264

4 Prevalência Não se sabe a prevalência no Brasil Outros países:
Suécia: 1/1.575 nascimentos Sveger T. N Engl J Med 1976;294:1316–1321 Sveger T. Pediatrics 1978;62:22–25 EUA: 1/2.857–1/5.097 nascimentos Silverman EK. Am Rev Respir Dis 1989;140:961–966 O’Brien ML. J Pediatr 1978;92:1006–1010 Entre os portadores de DPOC: PI*ZZ entre 1 e 4,5% PI*MZ até 17,8%

5 Presença de alelos S e Z em sintomáticos respiratórios
Estudo transversal 89 pessoas: 2 pessoas com deficiência de -1 antitripsina 34 pessoas com níveis de -1 AT intermediários: 5 (5,7%) com presença de alelo Z 29 (33%) com presença de alelo S Serra HG. J Bras Pneumol 2008; 34:

6 Tempo para o diagnóstico da Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
Pouco reconhecimento dos sintomas 1994: 7,2 anos 2003: 5,6 anos Stoller JK. Chest 2005; 128:1989–1994

7 Manejo da Deficiência de Alfa-1 antitripsina
Diagnóstico precoce Tratamento geral da DPOC: Cessação tabagismo Reabilitação Pulmonar Imunizações Broncodilatadores Reconhecimento de exacerbações Tratamento substitutivo com reposição de -1 antitripsina Rastreamento de familiares

8 Deficiência de Alfa-1 Antitripsina Diagnóstico

9 Importância do diagnóstico precoce
Evitar exposições a agentes agressores (tabagismo, ocupacional) Monitoramento da função pulmonar Tratamento precoce Reduz exacerbações Melhora qualidade de vida Aumentar sobrevida Orientação genética

10 Suspeita clínica para Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
Enfisema em jovens Enfisema com maior distribuição em lobos inferiores Presença de deficiência de A1AT em familiares Doença hepática de causa desconhecida Bronquiectasias sem etiologia evidente Obstrução irreversível de vias aéreas Paniculite necrotizante Vasculite com Antiproteinase-3 positivo (C-ANCA) ATS/ERS Statement for the diagnosis and management of individuals with alpha 1-antitrypsin deficiency. Am J Respir Crit Care Med 2003;168:818–900

11 Candidatos para realização de dosagem de Alfa-1 Antitripsina
Todos os pacientes com DPOC Adultos com bronquiectasias Familiares de indivíduos com deficiência de alfa-1 antitripsina conhecida Pacientes com asma parcialmente reversível ao broncodilatador Dispnéia e tosse crônica em vários membros da mesma família Doença hepática de causa desconhecida Redução do pico de proteína alfa no proteinograma Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42:

12 Abaixo do valor da normalidade
Suspeita clínica ou indicação para realização de dosagem AAT Realizar dosagem AAT Normal Abaixo do valor da normalidade Sem deficiência de AAT (Provavelmente fenótipo MM) Fenótipo Valores de AAT < 80mg/dL e fenótipo Valores de AAT< 80mg/dL e fenótipo MS SS MZ SZ ZZ Outros Genótipo Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42:

13 Deficiência de Alfa-1 Antitripsina Tratamento

14 Doses para tratamento substitutivo Alfa-1 Antitripsina
60 mg/kg a cada 7 dias 120 mg/kg a cada 14 dias 180 mg/kg a cada 21 dias 250 mg/kg a cada 28 dias Ambiente hospitalar Diluição em soro fisiológico ou diluente próprio da medicação: 100 – 200mL Aplicação em veia periférica ou acesso profundo de longa permanência Tempo de infusão > 30 min Adaptado de Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42:

15 Tratamento substitutivo
Já temos Alfa-1 Antitripsina registrada na ANVISA (Fevereiro 2009) Pernambuco é o único estado com protocolo de reposição aprovado pela Secretaria Estadual de Saúde Custo médio (fonte: ABRADAT) Trypsone®: R$ 1613,47 por frasco 1g 70Kg  16,8g/mês Preço final da medicação: R$ ,00/mês Respira®: R$ 820,80 por frasco de 1g Preço final da medicação: R$ ,60/mês

16 Reposição de Alfa-1 Antitripsina
Cumprir todos os critérios: Baixa dosagem de alfa-1 antitripsina Fenótipo PiZZ ou variantes raras Ter parado de fumar há mais de 6 meses Descartar deficiência de IgA (dosagem de Ig) Enfisema pulmonar comprovado: VEF1 entre 30-65% (ATS/ERS) VEF1 < 80% (SEPAR) Adaptado de: Normativa da SEPAR. Arch Bronconeumol 2006; 42: ATS/ERS. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(7):

17 Taxa de declínio de VEF1 em portadores de Deficiência de Alfa-1 antitripsina
Stoller JK. Lancet 2005; 365: 2225–36

18 Efeito do tratamento substitutivo Mortalidade
Meses AATD Registry. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:49-59

19 Perspectiva: Alfa-1 antitripsina inalatória
Brand P. Eur Respir J. Published on February 27, 2009 as doi: /

20 Registro Internacional Alfa-1
Registro Brasileiro de Portadores de Deficiência de Alfa-1 Antitripsina

21 Registro Brasileiro de Portadores de Deficiência de Alfa-1 Antitripsina
Conhecer as características e a freqüência no Brasil Estabelecer normas adaptadas ao país sobre o tratamento e seguimento dos pacientes Oferecer informação aos médicos que tratam estes pacientes. Incrementar o conhecimento e o interesse por esta doença e tentar diminuir o subdiagnóstico ou a demora no reconhecimento

22 Conclusões A deficiência de -1 antitripsina é a alteração genética mais comum ligada a DPOC É pouco diagnosticada e há atraso no diagnóstico Deve-se tentar o diagnóstico mais precoce possível (rastreamento): cessação do tabagismo A deficiência de Alfa-1 antitripsina está associada a: Maior mortalidade Maior taxa de declínio da função pulmonar

23 Conclusões O tratamento com reposição de alfa-1 antitripsina:
Reduz taxa de declínio do VEF1 Reduz exacerbações Reduz mortalidade Reposição indicada para pacientes com VEF1 entre 30-65% do previsto Há medicação registrada na ANVISA, mas não há protocolos de tratamento em todos os estado brasileiros