Câmara Técnica de Infectologia

Apresentação em tema: "Câmara Técnica de Infectologia"— Transcrição da apresentação:

1 Câmara Técnica de Infectologia
SEPSE Dr Robson Reis MÉDICO DA CÂMARA TÉCNICA DE INFECTOLOGIA DA PREFEITURA MUNICIPAL DE SALVADOR MÉDICO CLÍNICO PLANTONISTA DO HOSPITAL ALIANÇA MÉDICO INFECTOLOGISTA DO HOSPITAL ALIANÇA MÉDICO CLÍNICO PLANTONISTA DO HGE / SESAB PROFESSOR DA ESCOLA BAHIANA DE MEDICINA E SAÚDE PÚBLICA COORDENADOR DO INTERNATO DE URGÊNCIAS E EMERGÊNCIAS MÉDICAS DO HGE / EBM Salvador, Abril de 2013.

2 Introdução: Doença de alta prevalência mundial
Elevada taxa de morbimortalidade Taxa média de mortalidade de 29% Sepse, choque séptico e disfunção de múltiplos órgãos são as maiores causas de morte nas UTIs É a 10ª causa mais frequente de morte nos EUA Estudo recente nos EUA revelou que a sepse grave é a responsável por mais de mortes anuais, a partir de uma população total de pacientes.

3 Introdução: Dados de estudos epidemiológicos brasileiros, apontam que cerca de 17% dos leitos de UTI são ocupados por pacientes com sepse grave. No mundo esta taxa varia entre 10 e 15%. A taxa de mortalidade também é elevada, atingindo 55% em várias UTIs nacionais, com grande diferença entre as instituições (entre 30 e 70%). Os custos relacionados ao tratamento destes pacientes alcançam cifras de 17 bilhões de reais a cada ano, considerando que 400 mil brasileiros desenvolvem sepse grave anualmente.

4 1991 – Conferência de Consenso de Sepse
2008 – Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock

5 Introdução: Aumento da incidência anual devido a:
Envelhecimento da população Disseminação de procedimentos invasivos Uso de drogas imunossupressoras Maior sobrevida de diversas doenças debilitantes Infecções hospitalares Uso indiscriminado de antibióticos Ausência de característica clínicas e de exames laboratoriais específicos, tornam importante a suspeita clínica precoce. O prognóstico de Sepse depende do número de órgãos envolvidos

6 Uptodate, 2010.

7 Uptodate, 2010.

8

9

10 Conceitos Infecção - Resposta Inflamatória contra microorganismos
Bacteremia - Presença de bactéria viável no sangue SIRS - Consequência de uma desregulação de uma resposta inflamatória exacerbada Sepse – SIRS + infecção fortemente suspeitada ou documentada Sepse grave – Sepse + sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica Choque Séptico – Sepse + hipotensão ou hipoperfusão refratária à ressucitação volêmica adequada. Uptodate, 2010

11 Conceitos - SIRS Temperatura corporal > 38° ou < 36.0 °C
FC > 90 bpm FR > 20 ipm ou PCO2< 32 Leucometria > cels/mm3 ou < cels/mm3 ou > 10% bastões Revista Brasileira de Terapia Intensiva, 2004

12 Conceitos Infecção - Resposta Inflamatória contra microorganismos
Bacteremia - Presença de bactéria viável no sangue SIRS - Consequência de uma desregulação de uma resposta inflamatória exacerbada Sepse – SIRS + infecção fortemente suspeitada ou documentada Sepse grave – Sepse + sinais de hipoperfusão ou disfunção orgânica Choque Séptico – Sepse + hipotensão ou hipoperfusão refratária à ressucitação volêmica adequada. Uptodate, 2010

13 Conceitos – Sepse Grave
Áreas de pele mosquiada Enchimento capilar ≥ 3s Débito urinário < 0,5ml/kg/h por pelo menos 02 horas Lactato > 2mmol/L Mudança abrupta do estado mental Anormalidade no EEG Plaquetas < CIVD Dano pulmonar agudo ou SARA Disfunção cardíaca

14 Fisiopatologia PEREIRA JUNIOR GA et al. Fisiopatologia da sepse e suas implicações terapêuticas. Medicina, Ribeirão Preto, 31: , jul./set

15 Fisiopatologia

16 Diagnóstico Uptodate, 2010

17

18

19 Sistema para graduação da qualidade da evidência e poder da recomendação:
FORTE: a recomendação aplica-se a maioria dos pacientes na maioria das circunstâncias (“nós recomendamos...”) FRACA: há necessidade de considerar mais cuidadosamente circunstâncias individuais dos pacientes, preferências e valores (“nós sugerimos …”)

20 Tratamento: Ressuscitação inicial (primeiras 6 horas)
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Ressuscitação inicial (primeiras 6 horas) Recomendações fracas Caso a meta de SvCO2 não seja alcançada com as manobras iniciais (2C): considerar aumentar a expansão volêmica; transfundir concentrado de hemácias, com a meta de hematócrito maior que 30%      e/ou infusão de dobutamina (dose máxima: 20 mcg/kg/min)    um alvo de PVC maior (entre 12 e 15 mmHg) é recomendado na presença de ventilação mecânica ou complacência ventricular diminuída prévia Recomendações fortes Início da ressuscitação imediatamente em pacientes com hipotensão ou lactato sérico elevado (maior que 4 mmol/L); não atrase admissão em UTI (1C) Metas precoces de ressuscitação (1C): Pressão venosa central (PVC) entre 8 e mmHg Pressão arterial média (PAM) maior ou igual a 65 mmHg Débito urinário maior ou igual a 0,5 mL/kg/h Saturação venosa central de O2 (veia cava superior) maior ou igual a 70% ou venosa mista maior que 65%

21 Tratamento Terapia venosa com fluidos
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Terapia venosa com fluidos Recomendações fortes A ressuscitação volêmica deve ser feita com cristalóides ou colóides (1B) Meta de PVC maior ou igual a 8 mmHg (maior ou igual a 12 mmHg, se em ventilação mecânica) (1C) Utilize a técnica de "fluid challenge" ou "prova de volume" (infusão rápida de fluidos com reavaliação precoce do estado hemodinâmico), enquanto esta esteja promovendo nítida melhora hemodinâmica (1D) Forneça mL de cristalóides ou mL de colóides durante 30 minutos. Volumes maiores e/ou em infusão mais rápida podem ser necessários em estados de hipoperfusão tecidual associados à sepse (1D) A taxa de infusão dos líquidos deve ser diminuída caso haja evidência de aumento das pressões de enchimento cardíacas sem melhora hemodinâmica associada (1D)

22 Tratamento Vasopressores SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008
Recomendações fortes Mantenha a PAM acima de 65 mmHg (1C) Norepinefrina ou dopamina infundidas em acesso venoso central são os agentes vasopressores de primeira escolha (1C) Epinefrina, fenilefrina ou vasopressina não devem ser administrados como o vasopressor inicial no choque séptico (2C) Vasopressina 0,03 U/min pode ser adicionada à norepinefrina, com antecipação de um efeito semelhante à norepinefrina isolada Não se usa dopamina em baixas doses como protetor renal (1A) Em pacientes que necessitam de vasopressores, insira monitorização da PA com cateterização arterial assim que for possível e factível (1D) Recomendações fracas Use epinefrina como o agente alternativo de primeira escolha no choque séptico se a PA for pouco responsiva a norepinefrina ou dopamina (2B)

23 Tratamento

24 Tratamento Terapia inotrópica
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Terapia inotrópica Recomendações fortes Usar dobutamina em pacientes com disfunção miocárdica com evidências de aumento das pressões de enchimento ventriculares ou de baixo débito cardíaco (1C) Não tentar aumentar o índice cardíaco a níveis supranormais pré-determinados (1B)

25

26 SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008
Diagnóstico Obter culturas apropriadas antes do início da antibioticoterapia, se esse ato não atrasar significativamente o início da administração do antibiótico (1C);    Colher duas ou mais hemoculturas uma ou mais hemoculturas devem ser percutâneas; uma de cada dispositivo de acesso venoso inserida há mais de 48 horas; fazer cultura de outros sítios, conforme indicação clínica; Obter também os estudos de imagem pertinentes à confirmação da suspeita clínica ou obter outro tipo de amostra do sítio infeccioso, contanto que tais procedimentos sejam seguros (1C).

27 Tratamento Antibioticoterapia
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Antibioticoterapia Recomendações fortes Iniciar antimicrobianos venosos o mais precocemente possível, sempre durante a primeira hora do reconhecimento da sepse grave (1D) e do choque séptico (1B). Amplo espectro: um ou mais agentes contra as bactérias ou fungos mais prováveis em com boa penetração tecidual na fonte infecciosa presumida (1B)  Reavaliar o esquema antimicrobiano diariamente, com o objetivo de otimizar a eficácia, prevenir a resistência bacteriana, evitar a toxicidade e minimizar os custos (1C) A duração da terapia tipicamente é limitada a 7 a 10 dias; usar por mais tempo se houver resposta lenta, sítio de infecção não acessível cirurgicamente ou imunodeficiências (1D) Interromper a antibioticoterapia, se a causa da síndrome for determinada como não infecciosa (1D) Recomendações fracas Considerar associar antimicrobianos nas infecções por Pseudomonas aeruginosa (2D) Considerar terapia empírica combinada em pacientes neutropênicos (2D) Não usar terapia combinada por mais de 3 a 5 dias. Fazer a diminuição do espectro após a informação sobre as susceptibilidades do microorganismo (2D);

28 Tratamento Identificação da fonte e controle Recomendações fortes
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Identificação da fonte e controle Recomendações fortes Um sítio anatômico específico responsável pela infecção deve ser identificado o mais precocemente possível (1C), dentro das primeiras 6 horas da apresentação (1D) Fazer uma avaliação formal do paciente para foco de infecção susceptível a medidas de controle local (ex.: drenagem de abscessos ou debridamento de tecido) (1C) Realizar tais medidas de controle da fonte o mais cedo possível, após a ressucitação inicial (1C) Escolha a medida com a maior eficácia e o menor insulto fisiológico, a menor intensidade de trauma (1D) Recomendação fraca Exceção em relação à intervenção precoce: necrose pancreática infectada, situação em que seria melhor retardar a intervenção cirúrgica (2B)

29 Tratamento Corticoesteróides
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Corticoesteróides Recomendações fracas Considerar o uso de hidrocortisona IV no choque séptico do adulto quando houver hipotensão refratária a ressucitação volêmica adequada e uso de vasopressores (2C) Teste de estímulo com ACTH não é recomendado para identificação do subgrupo de pacientes com choque séptico que se beneficiaria do uso de hidrocortisona (2B) Hidrocortisona é preferida em relação à dexametasona (2B) Fludrocortisona (50 mcg VO 1x/dia) pode ser utilizada Deve ser feito o desmame da terapia com esteróides caso não seja mais necessário o uso de vasopressores (2D) Recomendações fortes A dose de hidrocortisona deve ser menor ou igual a 300 mg/dia (1A) Não usar corticoesteróides para tratamento da sepse na ausência de choque, ao menos que haja história endocrinológica prévia ou de uso anterior do fármaco (1D)

30 Tratamento SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Proteína C ativada recombinante humana (rhAPC ou α-drotrecogina) Recomendação fraca * Considerar o uso de rhAPC em pacientes adultos com disfunção orgânica induzida por sepse com avaliação clínica indicando alto risco de morte (tipicamente com APACHE II maior ou igual a 25 ou falência de múltiplos orgãos), se não houver contra-indicações (2B; 2C para pacientes em pós-operatório) Recomendações fortes * Pacientes adultos com sepse grave e baixo risco de morte (ex.: APACHE II menor que 20 ou somente uma disfunção orgânica) não devem receber a rhAPC (proteína C ativada) (1A)

31 Tratamento Hemoterapia Recomendações fortes
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Hemoterapia Recomendações fracas Não usar plasma fresco congelado para corrigir alterações laboratoriais da coagulação, ao menos que haja sangramento ativo ou algum procedimento invasivo seja previsto (2D) Administrar plaquetas se (2D): contagem menor que 5.000, independentemente de sangramento contagem entre e , e risco significativo de sangramento contagens maiores que são tipicamente necessárias antes de procedimentos cirúrgicos ou invasivos Recomendações fortes Fornecer concentrado de hemácias caso a hemoglobina caia a um valor menor que 7,0 g/dL, com a meta de manter a Hb entre 7,0 e 9,0 g/dL em adultos (1B). Uma hemoglobina mais alta pode ser requerida em situações especiais (ex: isquemia miocárdica, hipoxemia grave, hemorragia aguda, cardiopatia cianogênica  ou acidose lática) Não usar eritopoetina (EPO) para tratar a anemia relacionada à sepse. O seu uso é aceito em outras situações clássicas (1B) Não usar terapia anti-trombótica (1B)

32 Tratamento SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse Recomendações fortes Meta de volume corrente de 6 mL/kg (de peso corporal predito) em pacientes com LPA/SDRA (1B) Pressão de platô limite inicial menor ou igual a 30 cmH2O.  (1C) A hipercapnia permissiva é uma estratégia permitida, se necessária para diminuir as pressões de platô ou o volume corrente (1C) A PEEP (pressão positiva no fim da expiração) deve ser ajustada para evitar colapso de um porção significativa dos alvéolos no fim da expiração (1C) Os pacientes em VM devem ser mantidos na posição semi-recumbente, ao menos que seja contra-indicado (1B), com elevação sugerida entre 30 e 40 graus (2C) Utilize protocolo de desmame da VM com testes de respiração espontânea regulares, para avaliar a potencial interrupção da ventilação mecânica (1A)

33 Tratamento SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por sepse Recomendações fortes Opções ao teste da respiração espontânea: baixo nível de pressão de suporte associado a pressão positiva contínua em vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O ou tubo T Antes do teste de respiração espontânea, o paciente deve ser: capaz de ser acordado estável hemodinamicamente sem vasopressores sem novas condições potencialmente graves requerer baixas pressões ventilatórias ou PEEP precisar de níveis de FiO2 que sejam facilmente disponível por máscara facial ou cânula nasal Utilizar estratégia conservadora de reposição volêmica nos pacientes com LPA definida sem evidência de hipoperfusão tecidual (1C)

34 Tratamento SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) induzida por Sepse Recomendações fracas Ventilação não-invasiva deve ser considerada em uma minoria de pacientes com LPA / SDRA, com insuficiência respiratória leve / moderada. Os pacientes devem estar com hemodinâmica estável, confortáveis, facilmente "acordáveis", capazes plenamente de proteger as vias aéreas e com expectativa de rápida recuperação (2B)

35 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse
Tratamento SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse Recomendações fortes Utilizar protocolos de sedação com metas para pacientes criticamente doentes em ventilação mecânica (1B) Usar sedação em bolus intermitente ou em infusão contínua até desfecho pré-determinados (escalas de sedação), com interrupção diária ou diminuição da dose suficiente para acordar periodicamente os pacientes. Retitule as doses, se necessário (1B) Sempre que possível, evitar os bloqueadores neuromusculares. Monitore a profundidade do bloqueio com métodos de estímulo neuromuscular apropriados, quando em uso de infusão contínua (1B)

36 Tratamento Controle glicêmico Recomendações fortes
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Recomendações fortes Utilize insulina EV para controlar a glicemia em pacientes com sepse grave, após estabilização, na UTI (1B) Forneça uma fonte glicêmica calórica e monitore os valores de glicemia sérica a cada 1-2 horas (a cada 4 horas, se estável), em pacientes sob insulina venosa (1C) Interprete com cuidado baixa glicemias capilares encontradas, pois esta técnica pode superestimar os valores de glicemia arterial ou venosa (1B) Controle glicêmico Recomendação fraca Meta de glicemia sérica abaixo de 150 mg/dL, usando protocolo validado de ajuste de dose de insulina (2C);

37 Terapia de substituição renal
Tratamento Terapia de substituição renal SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Recomendações fracas Hemodiálise intermitente e hemofiltração venovenosa contínua (HVVC) são consideradas equivalentes (2B) HVVC favorece o manejo em pacientes com instabilidade hemodinâmica (2D)

38 Terapia com Bicarbonato
Tratamento Terapia com Bicarbonato SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Recomendações fortes Não use o bicarbonato com a intenção de melhorar a hemodinâmica ou reduzir a necessidade de vasopressoes, ao tratar a acidose láctica induzida por hipoperfusão, se o pH é maior ou igual a 7,15 (1B)

39 Tratamento Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP)
SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Profilaxia de trombose venosa profunda (TVP) Recomendações fortes Utilizar baixas doses de heparina não fracionada ou heparina de baixo peso molecular, ao menos que haja contra-indicações (1A) Utilizar dispositivos mecânicos para profilaxia, como meias elásticas ou equipamento de compressão intermitente, quando a heparina for contra-indicada (1A) Recomendação fraca Usar uma combinação de ferramentas mecânicas e farmacológicas em pacientes com risco muito alto de TVP (2C) Em pacientes com alto risco de TVP, prefira o uso da heparina de baixo peso molecular, em detrimento da não fracionada (2C)

40 Uptodate,2010

41 Profilaxia de úlceras de estresse
Tratamento Profilaxia de úlceras de estresse SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN - DIRETRIZES 2008 Recomendação Forte Utilizar bloqueadores H2 (1A) ou inibidores de bomba de próton (1B). Os benefícios da prevenção da hemorragia digestiva alta devem ser equilibrados com o potencial de desenvolver pneumonia associada à ventilação mecânica.

42 Obrigado!! Se você se conhece e ao inimigo não
precisa temer o resultado de uma centena de combates Sun Tzu Obrigado!!

43 E-mail: robson.reis@bahiana.edu.br
Endereço comercial: Centro Médico Aliança, sala 506, tel