SOGIMIG CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ

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1 SOGIMIG CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
ANTONIO VIEIRA MACHADO

2 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO ELEVAÇÃO DE ATÉ 5 cm DO DIAFRAGMA ALARGAMENTO DO ÂNGULO SUBCOSTAL  69,50  103,50  5-7 cm DA CIRCUNFERÊNCIA TORÁCICA INFERIOR  AUMENTO DO DIÂMETRO TRANSVERSO (± 2 cm) MAIOR MOVIMENTO PULMONAR NAS REGIÕES APICAIS E MESOCOSTAL   EXCURSÃO DIAFRAGMÁTICA  VOLUME CORRENTE  VOLUME RESIDUAL AÇÃO PROGESTERONA  CENTRO RESPIRATÓRIO  FREQÜÊNCIA  AMPLITUDE  SENSIBILIDADE pCO2  VENTILAÇÃO ALVEOLAR

3 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
ALTERAÇÃO NO CONTORNO PULMONAR E CARDÍACO DURANTE A GESTAÇÃO KLAFEN E PALUGYAY, 1927

4 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO  FREQÜÊNCIA RESPIRATÓRIA ( FR )  AMPLITUDE RESPIRATÓRIA  CAPACIDADE INSPIRATÓRIA ( CI )  VOLUME CORRENTE (39%)  VOLUME-MINUTO (42%)  CAPTAÇÃO-MINUTO 02 (32%)  CAPACIDADE PULMONAR TOTAL ( CPT )  CAPACIDADE VITAL ( CV )  CAPACIDADE RESIDUAL FUNCIONAL ( CRF )  VOLUME RESIDUAL ( VR )  VOLUME EXPIRATÓRIO DE RESERVA  CONSUMO DE O2  PRODUÇÃO DE CO2 8-11 SEM ATÉ O TERMO

5 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO COMPARAÇÃO DOS VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES DE UMA MULHER NÃO GRÁVIDA E UMA COM GESTAÇÃO A TERMO NÃO GRÁVIDA GRÁVIDA À TERMO CHEEK e GUTSCHE, 1989

6 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ ALCALOSE RESPIRATÓRIA
SISTEMA RESPIRATÓRIO  VOLUME CORRENTE  FREQUENCIA RESPIRATÓRIA HIPERVENTILAÇÃO  PaO2  PaCO2 ALCALOSE RESPIRATÓRIA  EXCREÇÃO RENAL DE BICARBONATO pH NORMAL

7 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
SISTEMA RESPIRATÓRIO HORMÔNIOS CONSIDERADOS ESTIMULANTES E INIBIDORES DO SISTEMA RESPIRATÓRIO, DEMONSTRÁVEIS SÓ EM ANIMAIS HORMÔNIOS ESTIMULANTES HORMÔNIOS INIBIDORES Hormônio de crescimento (GH) Somatostatina Fator insulínico de crescimento (IGF-1) Hormônio estimulante da tireóide (TSH) Progesterona Glicina Testosterona Neuropeptídeo Y (via Y1 receptores) Fator de liberação de corticotrofina (CRH) Ácido -aminobutírico Tireoxina (T4) Leptina* Neuropeptídeo Y (via Y2 receptores) Serotonina Histamina* SAARESRANTA e POLO, 2002).

8 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
ASMA DEFINIÇÃO DOENÇA INFLAMATÓRIA CRÔNICA CARACTERIZADA POR HIPER-RESPONSIVIDADE DAS VIAS AÉREAS INFERIORES E LIMITAÇÃO VARIÁVEL DO FLUXO AÉREO, REVERSÍVEL COM TRATAMENTO OU ESPONTANEAMENTE DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA MAIS COMUM NA GRAVIDEZ FATORES PREDISPONENTES GENÉTICOS AMBIENTAIS FATORES DESENCADEADORES INFECÇÕES DO TRATO RESPIRATÓRIO SUPERIOR (sinusite) MEDICAMENTOS (aspirina, antiinflamatórios) IRRITANTES (fumo, umidade, distúrbios emocionais)

9 ASMA GRAVE TENDE A PIORAR NA GRAVIDEZ
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA ASMA LEVE MODERADA GRAVE CLASSIFICAÇÃO ASMA GRAVE TENDE A PIORAR NA GRAVIDEZ OCORRE MELHORA NAS 4 ÚLTIMAS SEMANAS DE GESTAÇÃO 1/3 PIORA 1/3 MELHORA 1/3 ESTABILIZA PROSTAGLANDINA SÉRIE F e ERGONOVINA EXACERBAM A ASMA

10 NÃO EXISTE EFEITO PREVÍSVEL DA GRAVIDEZ SOBRE A ASMA
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ ASMA NÃO EXISTE EFEITO PREVÍSVEL DA GRAVIDEZ SOBRE A ASMA EFEITOS DA ASMA SOBRE A GRAVIDEZ TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO RN DE BAIXO PESO PREMATURIDADE MORTALIDADE PERINATAL PRÉ-ECLÂMPSIA CIUR MORTE MATERNA ASSOCIADA AO ESTADO DE MAL ASMÁTICO EFEITOS DA ASMA SOBRE O FETO HIPOXEMIA FETAL POR:  FLUXO SANGUÍNEO UTERINO  RETORNO VENOSO MATERNO DESVIO DA CURVA DE DISSOCIAÇÃO DA OXIEMOGLOBINA P/ ESQ

11 CLASSIFICAÇÃO DA ASMA QUANTO A GRAVIDADE
INTERMITENTE LEVE PERSISTENTE LEVE PERSISTENTE MODERADA PERSISTENTE GRAVE SINTOMAS < 1 VEZ/SEMANA > 1 VEZ/SEMANA DIÁRIOS, NÃO CONTÍNUOS DIÁRIOS E CONTÍNUOS CRISES OCASIONAIS (LEVES) INFREQUENTES FREQUENTES (AS VEZES PA E INTERNAÇÃO) FREQUENTES – GRAVES CORTICÓIDE SISTÊMICO, INTERNAÇÃO OU RISCO DE MORTE SINTOMAS NOTURNOS RAROS OCASIONAIS OCASIONAIS > 2 VEZES/MÊS > 1 VEZ/SEMANA COMUNS < 1 VEZ/SEMANA QUASE DIÁRIOS > 2 VEZES/SEMANA PFE ou VEF1 PRÉ-BRONCODILATADOR > 80% DO PREVISTO TRATAMENTO β -AGONISTA INALATÓRIO (TERBUTALINA OU SALBUTAMOL) β -AGONISTA INALATÓRIO (TERBUTALINA OU SALBUTAMOL β –AGONISTA + CORTICÓIDE INALATÓRIOS + BRONCODILATADOR (p.ex:TEOFILINA) β –AGONISTA + CORTICÓIDE INALATÓRIOS + BRONCODILATADOR (p.ex:TEOFILINA) + CORTICÓIDE ORAL (p.ex: PREDNISONA 30 a 60mg/dias) PODE ASSOCIAR CROMOGLICATO DE SÓDIO PODE NECESSITAR CORTICÓIDE ORAL (p.ex: PREDNISONA 30 a 60 mg/dia) ADAPTADO DO II CONSENSO BRASILEIRO NO MANEJO DA ASMA, 2002

12 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
ASMA TRATAMENTO BETA-AGONISTA nebulização ou spray METILXANTINA (aminofilina, teofilinas) só nas crises CORTICÓIDE cuidado: insuficiência adrenal aguda ANTICOLINÉRGICO (brometo de ipratrópio ALEITAMENTO BRONQUITES BRONQUIECTASIAS

13 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS FATORES PREDISPONENTES PNEUMOPATIAS CRÔNICAS INFECÇÃO POR HIV DROGAS ILÍCITAS FUMO DOENÇAS CARDÍACAS AGENTES INFECCIOSOS Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenza Legionella sp Chlamydia pneumoniae

14 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS PNEUMONIAS COMUNITÁRIAS TÍPICAS conhecidas pneumococo (Streptococcus pneumoniae) ATÍPICAS variáveis Mycoplasma pneumoniae PNEUMONIAS NOSOCOMIAIS Pseudomonas Klebsiella Colibacilos Proteus Prognóstico sombrio

15 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS QUADRO CLÍNICO INFECÃO RESPIRATÓRIA ANTERIOR TOSSE DISPNÉIA FEBRE (> 38,30C9 CALAFRIOS ESCARROS COMPLICAÇÕES MÉDICAS BACTEREMIA EMPIEMA ARRITMIA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA COMPLICAÇÕES NA GESTAÇÃO PREMATURIDADE - (36%) TRABALHO DE PARTO PRÉ-TÊRMO – (43%) RN DE BAIXO PESO MORTALIDADE PERINATAL

16 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
PNEUMONIAS Qualquer gestante com suspeita de pneumonia deve ser submetida a Rx de tórax em PA e perfil PNEUMONIA DE ASPIRAÇÃO ( síndrome de Mendelson ) ASSOCIADO COM PROCEDIMENTOS ANESTÉSICOS INCIALMENTE QUÍMICO E DEPOIS BACTERIANO RELAXAMENTO DO ESFÍNCTER ESOFAGIANO INFERIOR  PRESSÃO INTRA-GÁSTRICA POR COMPRESSÃO UTERINA

17 Aumento da incidência nas áreas urbanas
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ TUBERCULOSE DOENÇA CRÔNICA, INFECTO-CONTAGIOSA, PRODUZIDA PELO Mycobacterium tuberculosis CLÍNICA: FEBRE TOSSE PRODUTIVA OU NÃO – ESCARROS HEMOPTÓICOS DOR TORÁCICA VENTILATÓRIO-DEPENDENTE SUOR NOTURNO HIPOREXIA PERDA DE PESO ASTENIA ASSINTOMÁTICA – 20% Aumento da incidência nas áreas urbanas EXAMES: Rx DE TÓRAX BACILOSCOPIA DE ESCARRO PROVA CUTÂNEA TUBERCULINA

18 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
TUBERCULOSE TRATAMENTO ISONIAZIDA (C) - 10 mg/kg/dia RIFAMPICINA (C) - 10 mg/kg/dia ETAMBUTOL (B) PIRAZINAMIDA (B) – 35 mg/kg/dia ESTREPTOMICINA (D) – oto e nefrotoxicidade NÃO USAR . Tem excelente perfil de segurança durante a gravidez COMPLICAÇÕES PREMATURIDADE BAIXO ÍNDICE DE APGAR MORTALIDADE PERINATAL PIG Pensar em tuberculose neonatal Prognóstico pior nas gestantes não tratadas

19 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ RINOSSINUSITE RINITE DA GRAVIDEZ EDEMA NASAL + DRENAGEM DE SECREÇÃO MUCÓIDE  CONGESTÃO NASAL OBSTRUÇÃO DOS CANAIS DE DRENAGEM DOS SEIOS DA FACE SINUSITE (Streptococcus, Haemophilus e Staphylococcus aureus) ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS ALTERA O BEM-ESTAR MATERNO ALTERA O PADRÃO ALIMENTAR ALTERA O ESTADO SONO-VIGÍLIA ALTERA O BEM-ESTAR EMOCIONAL PODE AGRAVAR CRISES DE ASMA TRATAMENTO ANTIBIÓTICO DESCONGESTIONANTES NASAIS SEM VASOCONSTRICTOR CORTICÓIDE

20 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
EDEMA AGUDO DE PULMÃO EAP DIVERSAS CAUSAS TOCOLÍTICOS - beta adrenérgicos (ritodrina ®, terbutalina ®) CORTICOSTERÓIDES (retenção hidríca) pode agravar o EAP RELATO DE CASOS EAP COM USO DE NIFEDIPINA COMO TOCOLÍTICO

21 PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ
EDEMA AGUDO DE PULMÃO EAP EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO COMPLICAÇÃO RARA MAS COM ELEVADA MORTALIDADE OCORRE GERALMENTE NO TRBALHO DE PARTO E PARTO APÓS O RUPTURA DAS MEMBRANAS LA  VASOS UTERINOS  OBSTRUÇÃO ARTERIAL PULMONAR  HIPERTENSÃO PULMONAR  FALHA AGUDA DO VE ATIVAÇÃO DO SISTEMA COAGULAÇÃO-FIBRINÓLISE  CID COMPLICAÇÕES: SOFRIMENTO FETAL AGUDO e ATONIA UTERINA EMBOLIA PULMONAR TROFOBLÁSTICA HIPERTENSÃO E EDEMA PULMONAR

22 SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO
PNEUMOPATIAS E GRAVIDEZ SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO S D R A SDRA – SÍNDROME DO DESCONFORTO RESPIRATÓRIO AGUDO LESÃO PULMONAR AGUDA COM DANO ALVEOLAR DIFUSO E DESENVOLVIMENTO DE EDEMA PULMONAR NÃO CARDIOGÊNICO POR AUMENTO DA PERMEABILIDADE DA MEMBRANA ALVÉOLO- CAPILAR PULMONAR FATORES PREDISPONENTES NA GRAVIDEZ EMBOLIA POR LÍQUIDO AMNIÓTICO CORIOAMNIONITE EMBOLIA TROFOBLÁSTICA DESCOLAMENTO PREMATURO DA PLACENTA ASPIRAÇÃO GÁSTRICA PNEUMONIA HEMORRAGIA MACIÇA

23 SOGIMIG CURSO PREPARATÓRIO DO TEGO / 2008 TROMBOEMBOLISMO E GRAVIDEZ
ANTONIO VIEIRA MACHADO

24 ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ
ALTERAÇÕES SERIADAS NA PRESSÃO VENOSA ANTECUBITAL E FEMURAL .... Anticubital - - Femural Pressão venosa em cmH2O Semanas de gestação Dias pós-parto SCOTT, 1972

25 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P FORMAÇÃO AGUDA DE TROMBOS EM VEIAS PROFUNDAS MAIOR OCORRÊNCIA EM MEMBROS INFERIORES TVP PROXIMAL – ACIMA DA VEIA POPLÍTEA TVP DISTAL OU PANTURRILHA – ABAIXO DA VEIA POPLÍTEA ATENÇÃO COMPLICAÇÕES EMBOLIA PULMONAR (70%) RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA SÍNDROME PÓS-FEBLÍTICA

26 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P FATORES DE RISCO MODIFICAÇÕES NA PAREDE DOS VASOS (LESÃO) MODIFICAÇÕES NOS COMPONENTES SANGUÍNEOS (HIPERCOAGULABILIDADE) ESTASE VENOSA HISTÓRIA DE FENÔMENO TROMBOEMBÓLICO IDADE MAIOR QUE 35 ANOS IMOBILIZAÇÃO TRÍADE DE VIRCHOW NEOPLASIA (3X) – HIPERCOAGUBILIDADE QUIMIOTERAPIA DOENÇA CARDIOVASCULAR TVP VEIAS VARICOSAS OBESIDADE GRAVIDEZ ANTICONCEPCIONAL ORAL POLITRAUMA FATORES HEMATOLÓGICOS

27 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P 6987 partos no Ballarat Health Services entre março de 1999 a junho 2006 Incidência: per 1000 nascimentos Fatores de risco: Idade > 30 (100%) Obesidade (75%) História prévia de tromboembolismo (62.5%) Cesariana (37.5%) Maioria dos casos diagnósticado no 1º. trimestre (62.5%) Membro inferior direito (75%) Venous thromboembolism during pregnancy and the post-partum period: incidence and risk factors in a large Victorian health service. Sharma S; Monga D. Aust N Z J Obstet Gynaecol] 2008 Feb; Vol. 48 (1), pp

28 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P DIAGNÓSTICO CLÍNICO DOR EDEMA AUMENTO DO VOLUME DO MEMBRO COM EMPASTAMENTO MUSCULAR SINAL DA BANDEIRA – EMPASTAMENTO DA MUSCULATURA DA PANTURRILHA SINAL DE HOMANS – DOR A DORSOFLEXÃO DO PÉ

29 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA DIAGNÓSTICO – MÉTODOS AUXILIARES
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P DIAGNÓSTICO – MÉTODOS AUXILIARES ULTRA-SOM COM DOPPLER VENOSO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA FLEBOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA COAGULOGRAMA (ACOMPANHAMENTO) DOSAGEM D-DÍMERO(ELISA) - >500µG/L Paciente portador de trombose venosa profunda e embolia paradoxal. Esquerda: scan duplex venoso do membro inferior direito mostrando trombose proximal do sistema profundo, junto à junção safeno-femural. Direita: ecocardiograma transesofágico transversal evidenciando a presença de trombos no átrio direito, junto à parede lateral e no septo interatrial. No átrio esquerdo, junto à membrana da fossa oval observa-se trombo pediculado. VFC: veia femural comum; VSI: veia safena interna; Tr.: trombo; AE: átrio esquerdo; AD: átrio direito; VE: ventrículo esquerdo; VD: ventrículo direito; FO: foramen ovale. DOPPLER VENOSO ECOCARDIOGRAMA TRANSESOFÁGICO VSI: VEIA SAFENA INTERNA VFC: VEIA FEMURAL COMUM TR: TROMBO

30 TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO TROMBOSE VENOSA PROFUNDA T V P TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO HEPARINA VENOSA – controle com TTPa (2 – 2,5 x valor normal) HEPARINA NÃO FRACIONADA (Liquemine, Heparina) procedimentos cirúrgicos – suspender 6-8 h antes TTPa: 1,5 valor normal HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR NADROPARINA – Fraxiparine ENOXAPARINA – Clexane ANTICOAGULANTE ORAL – controle TP-RNI (2-3 x valor normal) Evitar seu uso no primeiro trimestre Pode ser usado entre 16 – 36 semanas FILTRO EM VEIA CAVA INFERIOR tromboembolismo recorrente ou contra-indicação para anticoagulação

31 RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR DEFINIÇÃO É A IMPACTAÇÃO DE MATERIAL ORGÂNICO E INORGÂNICO DENTRO DOS RAMOS DO LEITO ARTERIAL PULMONAR (trombos, céls. neoplásicas, gotículas de gordura, LA e substâncias exógenas) TVP panturrilhas  TEP (46%) TVP em coxa  TEP (67%) TVP veias pélvicas  TEP (77%) 70% EP TEM ORIGEM EM TVP RISCO DE 2X EP NA TVP PROXIMAL IDADE IMOBILIZAÇÕES NEOPLASIA DOENÇA CÁRDIO-VASCULAR POLITRAUMA GRAVIDEZ E PUERPÉRIO FATORES DE RISCO TVP ANTICONCEPCIONAL ORAL VEIAS VARICOSAS OBESIDADE QUIMIOTERAPIA FATORES HEMATOLÓGICOS

32 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
DIAGNÓSTICO CLÍNICO: VARIÁVEL E INESPECÍFICO DISPNÉIA E TAQUIPNÉIA DOR TORÁCICA EXAMES: RADIOGRAFIA DO TÓRAX GASOMETRIA ARTERIAL ECODOPPLER VENOSO CINTILOGRAFIA PULMONAR VENTILAÇÃO/PERFUSÃO TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA HELICOIDAL ANGIOGRAFIA PULMONAR ARTERIOGRAFIA PULMONAR ECOCARDIOGRAFIA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DOSAGEM D-DÍMEROS CATETER DE SWAN-GANZ

33 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR CINTILOGRAFIA PULMONAR
VENTILAÇÃO - PERFUSÃO MAPEAMENTO V/Q Baixa probabilidade TEP Ventilation / Perfusion Scans A. Very Low Probability of Pulmonary Embolism B. High Probability of Pulmonary Embolism Alta probabilidade TEP

34 TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
TRATAMENTO ANTICOAGULAÇÃO MEDICAS DE SUPORTE GERAL OXIGENIOTERAPIA (SATURAÇÃO Hb > 90%) EXPANSÃO VOLÊMICA e ASSEGURAR PAM > 70 mmHg BRONCODILATORES CORREÇÃO DO DISTÚRBIO ÁCIDO-BÁSICIO SUPORTE VENTILATÓRIO MECÂNICO – SE NECESSÁRIO